ЯТРОГЕНІ ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ ЯЄЧНИКІВ
У міру розширення застосування естроген-гестагенних контрацептивів з'явилися повідомлення про так званий синдром гіперторможення гонадотропної функції гіпофіза, що проявляється аменореєю, ановуляцією та галактореєю протягом 3-6 місяців і більше після відміни оральних контрацептивів (ОК). Частота цього синдрому становить 16-30% від загальної кількості хворих на вторинну аменорею. У жінок, які припинили ОК, частота аменореї становить 0,7—0,8%.
В останні роки виділено підгрупу синдрому гіперторможення, яка проявляється аменореєю-галактореєю та зустрічається у 22,3% хворих із загальної кількості жінок із синдромом гіперторможення.
Залежності між тривалістю застосування естроген-гестагенних препаратів, співвідношенням естрогенів та гестагенів у них та частотою виникнення синдрому гіперторможення виявити не вдалося. У той самий час чітко встановлено, що синдром гиперторможения частіше розвивається в жінок, в анамнезі яких є вказівки пізніше менархе і тривалу дисфункцію яєчників. Цей синдром частіше розвивається у жінок, які приймають одночасно препарати фенотіазинового ряду, резерпін, наркотики.
Патогенез. Існують різні точки зору на механізм виникнення синдрому гіперторможення гонадотропної функції гіпофіза. Передбачалося, що негативний вплив естроген-гестагенних препаратів здійснюється на рівні матки та яєчників. У міру розширення знань про механізм дії комбінованих оральних контрацептивів змінювалися і уявлення про патогенез цього захворювання. Для розуміння патогенезу синдрому важливими є дані про анатомо-функціональний стан основних ланок системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка після тривалої діїестроген-гестагенів.
При гістологічному дослідженні ендометрію, отриманого при вишкрібання після відміни ОК, що застосовуються протягом декількох років, були виявлені гіпопластичні троцеси.
У деяких хворих із синдромом гіперторможення виявлено неактивну проліферацію або навіть атрофію ендометрію. I. Rifkin та співавт. (1972) спостерігали фіброз ендометрію у 10 хворих із синдромом гіперторможення, причому гістероскопічна картина нагадувала синдром Ашермана. Механізм виникнення виражених атрофічних змін ендометрію при синдромі гіперторможення не зовсім зрозумілий. Можна припустити, що у цих хворих до застосування естроген-гестагенних препаратів була певна функціональна неповноцінність ендометрію.
Можна припустити, що в результаті впливу естроген-гестагенів на яєчники чутливість яєчників до гонадотропін змінювалася, вони не здатні були б відповісти і на екзогенні гонадотропіни. Це припущення не було підтверджено, оскільки при введенні відповідних доз гонадотропінів під контролем визначення рівня естрогенів у плазмі відбувалася овуляція. Таким чином, зменшення яєчникової чутливості до гонадотропіну не пояснює виникнення аменореї після відміни ОК.
Для виключення анатомічних змін гіпофіза вивчали стан турецького сідла, при цьому збільшення його розмірів при синдромі гіперторможення не відмічено. Добре відомо, що у жінок з маленькими розмірами турецького сідла при несприятливих впливах частіше виникають різні ендокринопатії. Так, у 90 % хворих з післяпологовим гіпопітуітаризмом турецьке сідло має малі розміри, причому у кожної другої хворої діагностовано «ювенільне» турецьке сідло [Серов В. Н., 1978]. За нашими спостереженнями, у 10 із 15 хворих із синдромомгіперторможення також виявлено малі розміри турецького сідла. Отже, можна припустити наявність вродженої «готовності» гіпофіза до виникнення патологічного стану у відповідь тривалий вплив несприятливих чинників і, зокрема, на блокуючий вплив естроген-гестагенних препаратів.
Секреція гонадотропінів при синдромі гіперторможення, як правило, знижена, і овуляторних піків не спостерігається. В даний час більшість дослідників вважають, що синдром гіперторможення розвивається внаслідок вибіркової гіпоталамо-гіпофізарної недостатності під впливом тривалого безперервного гальмування секреції гонадотропінів естроген-гестагенами, що залишається і після їх відміни. Негативний вплив на яєчники та матку є вторинним – внаслідок гальмування гонадотропної функції гіпофіза. Цілком можливо, що у випадках виникнення синдрому гіперторможення мала місце нерозпізнана недостатність гіпоталамо-гіпофізарної системи. Непрямим підтвердженням цього є позитивний ефект лікування кломіфеном та гонадотропінами хворих з цим синдромом.
Залежно від ступеня гальмування гонадотропної функції гіпофіза відзначається різна тяжкість клінічного перебігу синдрому гіперторможення. При повному гальмуванні реакція ендометрію на прогестерон та циклічну гормонотерапію відсутня, що можливо пов'язано з атрофічними змінами ендометрію або нечутливістю його до гормонотерапії. При помірному гальмуванні гонадотропної функції гіпофіза лікування гестагенами може бути достатньо стимуляції функції яєчників, але з стимуляції овуляції; у хворих спостерігається менструально-подібна реакція.
Важливе значення для розуміння механізму виникнення аменореї-галактореї після відміни естроген-гестагенівмає дослідження катехоламінів ЦНС та їх ролі у регуляції гонадотропної функції гіпофіза. Можливо, синдром гіперторможення, що супроводжується галактореєю-аменореєю, виникає внаслідок виснаження катехоламінів у нейронах гіпоталамуса, внаслідок чого блокується виділення РГЛГ та посилюється виділення пролактину.
Перш ніж вибрати метод лікування, необхідно провести диференціальну діагностику між пухлиною гіпофіза, раннім патологічним клімаксом, полікістозними яєчниками та матковою формою аменореї. Показано визначення вмісту естрогенів та гонадотропінів у плазмі, екскреції 17-КС та 17-ОКС із сечею, функціональні проби з прогестероном, естрогенами та прогестероном, кломіфеном та ін.
Залежно від клінічної картини та результатів обстеження хворих на лікування синдрому гіперторможення включає циклічну гормонотерапію (кломіфен, гонадотропіни, препарати, що гальмують секрецію пролактину).
Ефективними засобами патогенетичної терапії є кломіфен та гонадотропіни [Rifkin I. et al., 1972]. Кломіфен ефективніший при нормальному або незначно зниженому рівні ендогенних естрогенів. Доза кломіфену становить 50-150 мг на день протягом 5 днів - з 5-го по 9-й день менструально-подібної реакції. Лікування проводять протягом 1-6 циклів; добову дозу препарату підвищують поступово.
Лікування гонадотропінами (пергонал, хоріонічний гонадотропін та ін) проводять за відсутності ефекту від терапії кломіфеном. Лікування хоріонічним гонадотропіном можна комбінувати із прийомом кломіфену.
Є повідомлення про позитивний вплив терапії кортикостероїдами при синдромі гіперторможення. Точний механізм дії кортикостероїдів при даному синдромі незрозумілий, хоча існує кілька теорій, які намагаються пояснити його. Цілкомймовірно, що у хворих з позитивним ефектом від терапії кортикостероїдами був стан, прикордонний з дисфункцією кори надниркових залоз.
Лікування галактореї-аменореї полягає у прийомі парлоделу. Є відомості про успішне застосування внутрішньоматкових контрацептивів при «аменореї після пігулок». Цілком можливо, що позитивний ефект є наслідком зняття психогенного фактора страху наступу вагітності після відміни ОК. Н. Б. Антипін (1982) показана активація гонадотропної функції гіпофіза у жінок з внутрішньоматковими спіралями, хоча механізм виникнення даної активації незрозумілий.
Прогноз при синдромі гіперторможення сприятливий. У більшості хворих менструальна функція відновлюється самостійно, без лікування, і близько 30% потребують комплексного лікування.
Реальною профілактикою синдрому гіперторможення є ретельний відбір жінок перед призначенням естроген-гестагенних препаратів з контрацептивною та лікувальною метою. Необхідно враховувати наявність та тривалість порушення менструальної функції, пізніше менархе, розміри турецького сідла, необхідність одночасного прийому резерпіну та препаратів фенотіазинового ряду.
Дотепер не вирішено питання про вплив тривалості застосування та дози естроген-гестагенних препаратів. На наш погляд, ясно одне: чим більша доза та тривалість прийому препаратів, тим частіше розвивається синдром гіпергальмування гонадотропної функції гіпофіза.
Недостатністьфункціїгіпофізуу дорослих може бути пов'язана із запальними процесами в ньому, іноді з Припорушеннісекреції гормонівяєчникау жінок спостерігаютьсяпорушеннястатевого розвитку, менструального циклу, можуть бути викидні.
Глава 5. ГОРМОНАЛЬНА РЕГУЛЯЦІЯ ФІЗІОЛОГІЧНИХФУНКЦІЙ. Заліза внутрішньої секреції.Гіпофіз. ФСГ діє на фолікулияєчників, прискорюючи їх дозрівання та підготовку до овуляції.
При надлишку йодовмісних гормонівфункціягіпофізазнижується, при їх дефіциті - підвищується. — Як виявляютьсяпорушенняфункціїщитовидної залози?Синдромздавлення не піддається консервативної терапії, тому в переважній більшості.
Аменорея внаслідокпорушенняфункціїгонад (яєчниковаформа аменореї) поділяється на 2. Дисфункціональні маткові кровотечі виникають у зв'язку зпорушеннямив системі гіпоталамус--гіпофіз--яєчники--матка і в залежності від.