Ювенільні (пубертатні) маткові кровотечі (ЮК)
Ці ациклічні кровотечі періоду статевого дозрівання відносяться до найчастіших захворювань вказаного віку. Частота їх сягає 10%.
В етіології цих кровотеч істотна роль належить хронічним загальним запальним захворюванням, гострим інфекційним захворюванням, що впливають на функцію гіпоталамо-гіпофізарної системи. Крім того, їх причиною можуть бути психічні травми, розумові та фізичні перенапруги.
У цьому віці не повністю сформовано цирхоральний ритм виділення РГЛГ, що порушує циклічність утворення та виділення гонадотропінів, а це, у свою чергу, порушує процес фолікулогенезу у яєчниках та веде до ановуляції.
Як правило, ювенільні кровотечі супроводжуються атрезією незрілих фолікулів. При цьому вироблення естрогену довго залишається на невисокому монотонному рівні, а прогестерон, якщо і утворюється, то в дуже незначних кількостях, недостатніх для секреторної трансформації ендометрію. Тривала дія естрогенів веде до гіперплазії ендометрію (у 87% хворих), а в деяких випадках – і до кістозного розширення ендометріальних залоз.
При частих рецидивах ювенільних кровотеч у зіскрібку з порожнини матки зрідка знаходять аденоматозну та атипічну гіперплазію, що є приводом для онкологічної настороженості.
Клінічна картина характеризується тривалими (більше 7 днів) і рясними кровотечами, що швидко призводять до анемізації хворої. Появі кровотеч зазвичай передують затримки менструації на 1,5–3 місяці, але нерідко спостерігається їх виникнення через 14–18 днів.
Підвищена сором'язливість, властива цьому віку, та недостатній контакт у сім'ї ведуть до того, що захворювання тривалий час залишається нерозпізнаним. Тяжкістьклінічних проявів залежить від рівня анемізації хворої. Хворі скаржаться на слабкість, запаморочення, легку стомлюваність, тахікардію. При тривалих кровотечах підвищується агрегаційна здатність еритроцитів, знижується кількість тромбоцитів, подовжується час зсідання крові, з'являються ознаки синдрому ДВЗ.
Диференціальна діагностика проводиться із хворобою Верльгофа, синдромом полікістозних яєчників. До рідкісних видів патології пубертатного віку належать міоми матки, гормонопродукуючі пухлини яєчників, рак шийки та тіла матки. У дівчат причиною кровотеч іноді може бути вагітність, що перервалася.
У діагностиці використовують розгорнутий аналіз крові з визначенням факторів згортання, УЗД (М-луна, ехограма яєчників), вагіноскопію та в дуже рідкісних випадках – діагностичне вишкрібання вмісту порожнини матки. Останнє дослідження виконується лише за згодою батьків, без порушення цілісності цноти і з обов'язковим відключенням свідомості (загальний наркоз).
Лікування проводиться, як правило, в стаціонарі і починається з симптоматичної терапії (їжа, багата на білки і вітаміни, загальне кварцове опромінення, гемостатичні препарати, що скорочують матку засоби і т.д.) без використання гормональних препаратів. При кровотечі, що продовжується, і наростаючою анемізації хворий з загрозою розвитку синдрому ДВС може бути застосований гормональний гемостаз або діагностичне вишкрібання слизової порожнини матки. Застосування гормонів має передувати оцінка ступеня вираженості вторинних статевих ознак та загальносоматичного розвитку, а також УЗД з оцінкою М-еха (товщина шару ендометрію).
Гормональний гемостаз може бути досягнутий внутрішньом'язовим введенням фолікуліну по 5-10.000 МО через 2 години, протедобова доза не повинна перевищувати 60-80 000 ME. Кожен наступний день лікування доза естрогенів має знижуватись на 30–50 %. Якщо анемія виражена не різко, після досягнення гемостазу переходять на введення гестагенів (прогестерону) протягом 6–8 днів по 10 мг на добу, що забезпечує фізіологічне відторгнення ендометрію.
Найчастіше застосовуються комбіновані естроген-гестагенні препарати (нон-овлон, ановлар та ін.). Першого дня дається по 1 таблетці з інтервалом у 2 години до припинення кровотечі, але не більше 3–4 таблеток, а наступні дні доза знижується на 1 таблетку щодня. При переході на 1 таблетку щодня лікування може тривати 15–20 днів, що дозволяє відновити показники гемоглобіну крові до нормальних цифр. У ослаблених хворих прийом таблеток нерідко супроводжується нудотою та блюванням. Це усувається їх прийомом після їди у поєднанні з одним із антигістамінних препаратів. Одночасно проводиться антианемічна терапія, аж до переливання еритромаси та плазми (краще від найближчих родичів). У ослаблених хворих зі зниженим харчуванням виправдано призначення інсуліну за схемою, починаючи з 2 од. та додаючи кожен наступний день по 2 од., доводять дозу до 10 од. і потім починають знижувати по 2 од. на добу. Одночасно із призначенням інсуліну дають солодкий чай (30 г цукру).
При неефективності гормонального гемостазу проводиться вишкрібання порожнини матки. Для проведення цієї операції повинні дотримуватися трьох положень: 1) згода батьків; 2) збереження незайманої пліви; 3) внутрішньовенний наркоз. Якщо при гістологічному дослідженні виявлено залізисту гіперплазію ендометрію, то наступні 2–3 менструальні цикли призначається гестагенний препарат (норколут по 1 табл. з 16-го по 25-й день циклу). Кровотечі у своїйбувають у меншій кількості, про що треба пам'ятати пацієнткам та батькам.
Другим етапом лікування ювенільних кровотеч є профілактика рецидивів шляхом призначення естроген-гестагенних препаратів з 1-го по 21-й день від початку менструальноподібних виділень, їх прийом слід продовжувати 3-4 цикли. Цьому сприяє вібромасаж паравертебральних зон та верхніх шийних симпатичних гангліїв, ендоназальний електрофорез із вітаміном В1.
Наявність аденоматозної чи атипической гіперплазії має лікуватися за правилами лікування гіперпластичних процесів – тривалим призначенням комбінованих контрацептивів (3 – 6 місяців) із наступною аспіраційною біопсією ендометрію.