Каптоприл и гидрохлортиазид в арсенале кардиолога вчерашний день или - золотой - стандарт Часть I
Гідрохлортіазид та артеріальна гіпертензія
Діуретики стали застосовуватися для тривалої терапії артеріальної гіпертензії наприкінці 50-х років. Перший тіазидний діуретик для прийому внутрішньо хлортіазид був створений в 1957 р., пізніше він був витіснений з клінічної практики більш потужним тіазидним діуретиком гідрохлортіазидом, створеним в 1958 р.
Гідрохлортіазид відносять до діуретиків з помірно вираженою натрійуретичною дією: він викликає екскрецію 5-10% профільтрованого натрію, пригнічуючи реабсорбцію іонів натрію на рівні тієї частини товстого сегмента висхідного коліна петлі Генле, яка розташована в кірковому шарі нирок. Найбільший діуретичний ефект досягається для призначення досить низьких доз. Це стосується не тільки діуретичного, але й антигіпертензивного ефекту: порівняно низькі дози гідрохлортіазиду (12,5…25 мг на добу) викликають значне зниження артеріального тиску (АТ). При подальшому збільшенні дози антигіпертензивний ефект зростає лише невеликою мірою, зате значно збільшується частота гіпокаліємії та інших серйозних побічних реакцій [23, 34, 44].
Діуретична та антигіпертензивна дія гідрохлортіазиду значно слабшає в осіб з нирковою недостатністю (при рівні креатиніну крові вище 2,0 мг/дл). Тому він не рекомендується для лікування артеріальної гіпертензії у хворих з порушеною функцією нирок [37].
Гідрохлортіазид, на відміну від петлевих та калійзберігаючих діуретиків, зменшує екскрецію іонів кальцію, що дозволяє застосовувати його для лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів з остеопорозом. Переломи кісток у хворих на АГ, які тривалий час отримують тіазидні діуретики, спостерігаються.рідше, ніж у тих, хто приймає інші АГП. У зв'язку з цим тіазидні діуретики нині вважаються препаратами першого вибору при лікуванні хворих на АГ у поєднанні з остеопорозом [57]. Як і всі тіазидні діуретики, гідрохлортіазид збільшує екскрецію з сечею іонів калію та магнію, одночасно зменшуючи екскрецію сечової кислоти. Тому він протипоказаний при гіпокаліємії, подагрі чи гіперурикемії.
У той же час застосування гідрохлортіазиду для лікування артеріальної гіпертензії у осіб з інсуліннезалежним цукровим діабетом (ІНСД) сьогодні вважається цілком виправданим за умови використання невеликих доз (не більше 25 мг на добу). Ці рекомендації ґрунтуються на результатах рандомізованого дослідження з лікування систолічної гіпертензії у літніх хворих (SHEP Systolic Hypertension in the Elderly Program), в якому було показано, що прийом 12,5-25 мг/добу тіазидоподібного діуретика однаковою мірою знижує ймовірність розвитку серцево- судинних ускладнень у літніх хворих із ізольованою систолічною АГ незалежно від наявності чи відсутності ІНЗСД [53]. У хворих із супутнім ІНЗСД діуретик зменшував ймовірність розвитку клінічно значущих проявів ІХС (інфаркт міокарда, раптова серцева смерть та ін.) на 56% порівняно із зменшенням на 19% у осіб без ЦД [22, 57]. Здатність тіазидних діуретиків попереджати серцево-судинні ускладнення у хворих на ЦД з АГ, незважаючи на несприятливий вплив на метаболізм глюкози, була доведена і в інших контрольованих дослідженнях [57].
На фоні прийому тіазидних діуретиків відзначалося збільшення вмісту в крові тригліцеридів (на 10-20%) та загального холестерину (на 5-10%), а також холестерину атерогенних ліпопротеїдів низької густини (на 5-15%). Порушення ліпідного складу крові були найбільш вираженими привикористання середніх та високих доз (понад 25 мг гідрохлортіазиду на добу). У ряді контрольованих досліджень спостерігалася поява або почастішання шлуночкової екстрасистолії при лікуванні високими дозами тіазидних діуретиків (без додавання калійзберігаючих діуретиків або солей калію). Висловлювалося припущення, що підвищена частота випадків раптової смерті серед хворих на АГ з ЕКГ-ознаками гіпертрофії лівого шлуночка пов'язана із шлуночковими тахіаритміями, до виникнення яких привертає гіпокаліємія, що викликається тіазидними або тіазидоподібними діуретиками [31,44].
Одним із побічних ефектів гідрохлортіазиду є оборотна імпотенція, частота якої зростає до 10 % при тривалому застосуванні середніх або високих доз препаратів (понад 25 мг на добу) [34].
Багаторічне домінування думки про доцільність та переваги тривалої монотерапії, а також використання великих доз з частими побічними ефектами призвели до того, що відданість практикуючих лікарів до застосування гідрохлортіазиду як антигіпертензивного засобу в Україні, як і в багатьох країнах, наприкінці XX століття значно знизилася. до 5 % призначень дільничними лікарями-терапевтами [3], незважаючи на стабільне позиціонування даного препарату як один із засобів першого вибору практично у всіх сучасних національних та міжнародних рекомендаціях з лікування АГ [5, 6, 9, 10, 17, 27, 35 50, 56, 57].
Тим часом, у численних контрольованих дослідженнях незаперечно доведено здатність тіазидних діуретиків запобігати таким серйозним серцево-судинним ускладненням, як мозковий інсульт (МІ), ішемічна хвороба серця (ІХС), застійна СН, а також достовірно знижувати серцево-судинну та загальну. Метааналіз результатів16 рандомізованих контрольованих плацебо досліджень, у яких оцінювалася антигіпертензивна ефективність тіазидних діуретиків, показав, що у хворих на АГ при тривалій терапії діуретиками достовірно знижується ризик розвитку МІ (в середньому на 34-51 %) та застійної СН (на 42-73 %), а також серцево-судинна смертність (на 22-24%). На відміну від b-адреноблокаторів діуретики однаково ефективно запобігають серцево-судинним ускладненням у хворих на АГ як середнього, так і літнього віку. При цьому лише низькі дози діуретиків здатні запобігти розвитку ІХС та знизити загальну смертність [21, 22, 30, 49].
Тіазидні діуретики, як і інші антигіпертензивні препарати, здатні викликати зворотний розвиток гіпертрофії лівого шлуночка у хворих на артеріальну гіпертензію. У двох проспективних контрольованих дослідженнях показано, що не тільки індапамід-ретард, а й гідрохлортіазид викликає таке ж значне зменшення маси міокарда лівого шлуночка, як каптоприл і еналаприл. Тому немає підстав відмовлятися від використання діуретиків у хворих, як це рекомендувалося раніше [52, 61].
В осіб з АГ тіазидні діуретики ефективно запобігають розвитку не тільки першого, а й повторного порушення мозкового кровообігу: у двох проспективних дослідженнях показано зниження ризику повторного інсульту в середньому на 29-66 % [18]. За даними метааналізу результатів десяти рандомізованих досліджень, діуретики та b-адреноблокатори однаково ефективно запобігали розвитку цереброваскулярних ускладнень при лікуванні артеріальної гіпертензії у осіб 60 років і старше [42].
Ряд досліджень, проведених у 90-х роках ХХ століття, довели високу ефективність та безпеку застосування гідрохлортіазиду в дозах 12,5-6,25 мг на добу як як комбіновану, так імонотерапії. При цьому практично не відзначалося клінічно значущого негативного впливу на вуглеводний, ліпідний та пуриновий обмін, а частота розвитку гіпокаліємії та інших побічних ефектів була незначною [8, 23, 24, 44]. У ряді досліджень (INSIGHT, NORDIL, ALLHAT, STOP-Hypertension-1, STOP-Hypertension-2, САРРР та ін.) тіазидні діуретики не поступилися ІАПФ та антагоністам кальцію за переносимістю, а за впливом на частоту багатьох серцево-судинних ускладнень АГ переконливо довели свою перевагу над a-адреноблокаторами, b-адреноблокаторами, ніфедипіном тривалої дії та показали порівнянну ефективність порівняно з іншими антигіпертензивними препаратами [7, 60].
Пряме порівняння монотерапії АГ гідрохлортіазидом, атенололом, еналаприлом та нітрендипіном у дослідженні HANE не виявило жодних достовірних відмінностей у ефективності зниження артеріального тиску (АТ) та частоті побічних ефектів. Такі результати підтримали думку, за якою популярність нових АГП зобов'язана ефективному маркетингу фармацевтичних компаній, а чи не науково доведеним перевагам [47]. В інших дослідженнях антигіпертензивний ефект 12,5 мг гідрохлортіазиду виявився порівнянним з ефектом 50 мг лозартану, першого в клінічній практиці представника класу антагоністів рецепторів ангіотензину-II (АРА-II), і 10 мг лізиноприлу: у першому випадку систолічний і систолічний відповідно на 9/7 і 11/9 мм рт.ст., у другому діастолічний АТ знижувався в середньому на 9 і 10 мм рт.ст. [20, 40].
Гідрохлортіазид у низьких дозах можна успішно комбінувати практично з усіма АГП інших класів, але однією з найефективніших і найбезпечніших є комбінація з ІАПФ, тому що в цьому випадку препарати взаємно послаблюютьпобічні ефекти один одного. Це дозволяє значно збільшити ефективність антигіпертензивної терапії без погіршення її переносимості, особливо в осіб з помірною та тяжкою АГ.
Гідрохлортіазид та серцева недостатність
Незважаючи на переважну популярність петлевих діуретиків, гідрохлортіазид продовжує залишатися засобом вибору для лікування синдрому затримки рідини при помірній хронічній СН (II-III функціональний клас за NYHA) та збереженою функцією нирок [12, 25, 29]. Рекомендовані дози для «атакуючого» лікування становлять 50-75 мг/добу, для підтримуючого 12,5-25 мг/добу щодня. У дозі до 25 мг/добу він спричиняє мінімум побічних реакцій та електролітних порушень, а його комбінація з ІАПФ дозволяє посилити діуретичну дію при зниженні частоти побічних ефектів. При цьому застосування в анамнезі петлевих діуретиків не суперечить тому, що гідрохлортіазид, що вважається слабшим, може виявитися досить ефективним. Його застосування особливо показано при поєднанні СН з артеріальною гіпертензією в осіб похилого віку [37]. Оскільки згідно з сучасними рекомендаціями щодо лікування СН при терапії діуретиками необхідно приймати їх щодня, пацієнти легше переносять щоденний прийом гідрохлортіазиду порівняно з петлевими діуретиками. Разом з тим слід зазначити, що у осіб без АГ жоден з відомих нині діуретиків не показав позитивного впливу на виживання при вже наявній СН [12].
Каптоприл, серцева недостатність та інфаркт міокарда
Каптоприл, синтезований 1975 р., став першим препаратом із класу ІАПФ. Після орального прийому швидко всмоктується та досягає піку концентрації протягом години. Рекомендується приймати його за годину до їди. Початок дії разової дози настає через 15-60 хв, амаксимальний ефект через 60-90 хв. Тривалість гемодинамічного ефекту залежить від разової дози і становить 6-12 год. Для розвитку повного терапевтичного ефекту потрібно кілька тижнів постійного прийому. З метою профілактики розвитку «гіпотензії першої дози» лікування краще починати з 6,25 мг при СН або 12,5 мг при артеріальній гіпертензії, причому після першого прийому пацієнт повинен 4 години перебувати в горизонтальному положенні, тобто. першу дозу зручніше призначати перед сном. При схильності пацієнта до гіпотензії рекомендується якомога раніше скасувати діуретики, які можна додати згодом.
Згідно зі статистичними даними, у віковій групі від 25 до 74 років близько 30% населення мають підтверджену патологію суглобів. Остеоартроз (ОА) – найпоширеніша форма ураження суглобів та одна з основних причин інвалідизації у світі. Водночас з'являються нові методи, які дозволяють уповільнити прогресування захворювання та покращити прогноз.
Доведено, що підвищений рівень холестерину (ХС), особливо ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), має тісний зв'язок з атеросклеротичним ураженням серцево-судинної системи. У структурі загальної летальності населення розвинених країн кардіоваскулярна смертність посідає перше місце, набагато випереджаючи інфекційну та онкологічну. Лікування дисліпідемії та атеросклерозу залишається однією з найгостріших проблем сучасної медицини.
Лікування хворих, що перенесли інфаркт міокарда (ІМ), надалі залишається одним із пріоритетних завдань кардіології. Для постінфарктних пацієнтів характерний високий ризик розвитку повторних ІМ, раптової смерті, хронічної серцевої недостатності (ХСН). Найвищу частоту серцево-судинних ускладнень спостерігають протягом першого півріччя після перенесеного ІМ, особливо у першиймісяць. Важливу роль у збільшенні ризику ускладнень після перенесеного ІМ відіграють патофізіологічні зміни, що об’єднують під терміном «постінфарктне ремоделювання». Ці зміни найбільшою мірою виражені у хворих із великими трансмуральними, особливо передніми ІМ.