Карта епідеміологічного обстеження n вогнища інфекційного захворювання
Код форми за ОКУД __________
Код установ. по ДКПО ________
Затверджено МОЗ СРСР
04.10.80 р. N 1030
КАРТА ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ N _______
вогнища інфекційного захворюванняI. Відомості про хворого
1. Остаточний діагноз ____________________________________________________________
2. Вид, тип збудника _____________________________________________________________
3. Хворий: місцевий (1), приїжджий (2) _______________________________________________
4. Прізвище, ім'я, по-батькові ___________________________________________________________
5. Стать: чоловік. (1), жен. (2) 6. Дата народження _________________________________________
число місяць рік
вул. ___________________________________________ будинок N ___ корп. N ____ кв. N ________
8. Місце роботи, навчання, N дит. установи ___________________________________________
Рід занять _________________________________________________________________________
9. Дата останнього відвідування місця роботи, навчання, дит. установи___________________
10. Лікувальна установа за місцем проживання _________________________________________
11. Повідомлення про хворого отримано (дата, год.) _______________________________________
12. Ким направлено (установу) _____________________________________________________
13. Діагноз з екстреного сповіщення_________________________________________________
14. Основні симптоми у перші дні хвороби __________________________________________
15. Хворий (б-н) виявлено: під час профобстеження (1), обстеження
за епідпоказаннями (2), звернення за медичною допомогою (3).
16. Дата і година епідослідження______________________________________ Дата закінчення
22. Місце госпіталізації, транспорт _________________________________________________
23. Залишений вдома (причина) відсутність: епідпоказань (1), клінічних показань (2), місць у стаціонарі (3), відмова від госпіталізації (4).
24. Причина пізньої госпіталізації: відсутність епідпоказань (1), клінічних показань (2), місць у стаціонарі (3), пізнє звернення (4), пізня діагностика (5), відмова (6).
25. Лабораторні дослідження проводились (1), не проводились (2).
26. Діагноз підтверджений:
27. Дані про останню імунізацію (планова, за епідпоказаннями, дата, доза препарату, серія _______________________________________________________________________________
27а. Вакцинація Ревакцинація
_____________________________________________________________________________________ стор. 2 ф. N 357-у
З порушенням інтервалів між щепленням
З порушенням термінів після переніс. захворівши.
II. Пошук джерела та фактора передачі інфекції
28. Орієнтовні терміни зараження: з _____________________ до______________________
29. Незвичайні обставини та умови, в яких перебував хворий у межах терміну зараження, важливі з погляду виникнення захворювання:
^ САНІТАРНО-ГІГІЄНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ЛОКАЛЬНИХ
осередків, пов'язаних з цим хворимА. За місцем проживання32. Житлові умови: окрема квартира (1), приватна садиба (2), кімната у спільній квартирі (3), гуртожиток (4), готель (5), пансіонат (6), інші (7).
33. Щільність заселення: _______ осіб у ______ кімнатах площею __________ кв. метрів
34. Водопостачання: водопровід, колонка, колодязьбурова, шахтна (громадська, приватна), привізна вода, відкрита водойма. Якість води (за словами) ______________ Регулярність подачі ________________
35. Вид збору та видалення нечистот: каналізація, вигрібна яма, надвірний туалет, ін. способом ___________________________________
36. Видалення сміття: сміттєпровід, сміттєвоз, сміттєзбірник, контейнер, ін. способом __________________________________________
38. Наявність педикульозу ______________ інших комах ________________ гризунів _________________________________________________________
39. Інші чинники, важливі з погляду виникнення захворювання ______________________________________________________Б. За місцем роботи, навчання, виховання, відпочинку, лікування40. Найменування об'єкта, його структурного підрозділу (цеху, класу, групи тощо), у якому перебував хворий __________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
стор 3 ф. 357-у 41. Відповідність санітарно-гігієнічним та протиепідемічним вимогам у:
щільності розміщення ________________________________________________________________
санітарному змісті _______________________________________________________________
зберігання харчової продукції __________________________________________________________
приготуванні їжі __________________________________________________________________
42. Фактори, які сприяли виникненню захворювання ______________________________
43. Лабораторне дослідження матеріалу із зовнішнього середовища (включаючи членистоногих):