Катетер та його установка
Центральний венозний катетер
Кінчик катетера повинен бути у верхній або нижній порожній вені. Становище катетера слід контролювати рентгенологічним дослідженням на початок інфузії.
За відсутності спеціальних катетерів для парентерального живлення можуть застосовуватися дво- або трипросвітні тимчасові катетери. Слід пам'ятати, що багатопросвітні катетери підвищують ризик септичних ускладнень, і тому через них інфузія проводиться тільки через спеціальні порти для ПП. Катетер Свана-Ганца (для катетеризації легеневої артерії) не виправдав себе і не повинен застосовуватися для парентерального харчування. Центральний венозний катетер для ПП дозволяється використовувати лише в ургентних ситуаціях (наприклад, при серцево-легеневій реанімації). Просвіт катетера, призначеного для ПП, не повинен використовуватися для контролю ЦВД, переливання крові та введення лікарських препаратів.
Види катетерів
Тимчасові центральні катетери
Постійні центральні катетери
Встановлення катетера
Вибір вени
Серед центральних вен для проведення ППП перевага надається підключичній вені. Вона забезпечує доступ до центрального кровообігу та можливість фіксування катетера у нерухомій зоні тіла. Остання обставина дуже зручна для хворого. Крім того, широка та рівна поверхня дозволяє накласти оклюзійну пов'язку, хоча у деяких хворих це зробити досить важко.
На другому місці за частотою катетеризації стоїть внутрішня яремна вена. Через рухливість шиї катетер у внутрішній яремній вені завдає більше незручностей хворому, а округла поверхня та м'язовий рельєф шиї ускладнюють накладення оклюзійної пов'язки.
Катетеризація стегновоївени пов'язані з підвищеним ризиком інфікування. Зазвичай прокол шкіри здійснюється у пахвинної зв'язки, де висока концентрація потенційно патогенної флори. Ця зона дуже рухлива і має тепле та вологе середовище. За цих обставин важко зберегти оклюзійну пов'язку. Інфузія концентрованих розчинів може викликати тромбоз клубових стегнових вен та емболію легеневої артерії. Тому ППП проводять через стегнову вену лише за неможливості використовувати інші доступи.
Правила кавокатетеризації через підключичну вену
Введення трипросвітного катетера
Отримайте згоду хворого.
Надягніть шапочку, маску, стерильний халат і рукавички.
Розмістіть хворого у положенні Тренделенбурга. Поверніть голову в протилежний бік від місця пункції.
Обробіть шкіру повідон-йодом або 2% розчином хлоргексидину від грудини до бічної лінії грудної клітки і від краю нижньої щелепи до 8-10 см нижче ключиці.
Якщо хворий правша, по можливості пунктируйте ліву вену підключичну, і навпаки.
Операційне поле обкладіть стерильними рушниками чи серветками.
Відміряйте необхідну довжину катетера, щоб його кінчик, по можливості, увійшов у верхню порожню вену (але не в серці). Зовнішнім орієнтиром з'єднання верхньої порожнистої вени та правого передсердя служить “кут Льюїса” (місце з'єднання рукоятки та тіла грудини). Розмістіть катетер по ходу вени, доки не поєднайте його кінчик з орієнтиром. Позначте цю точку на катетері маркером, який послужить орієнтиром під час проведення катетера вглиб вени. У опасистих хворих катетер іноді вводять на 1-3 см глибше з урахуванням відстані між шкірою та веною.
Відкрийте упаковку катетера в стерильних умовах і розмістіть катетер поблизу.
Зніміть ковпачок тільки з дистального просвіту катетера, підготуйте J-подібний провідник, наберіть в шприц 1% розчин лідокаїну, покладіть поблизу марлеві тампони розміром 4×4.
Щільно надягніть голку на шприц. Для зручності розмітки на голці та шприці повинні бути з одного боку. Голка повинна легко зніматись зі шприца, щоб не вийти з вени при від'єднанні шприца після канюлювання.
Шкіра інфільтрується 1% розчином лідокаїну через голку №22. Ця голка може також використовуватися як “пошукова” для виявлення вени. Голка підводиться до ключиці при одночасному введенні лідокаїну в окістя. При подальшому просуванні пошукової голки створіть негативний тиск у шприці (підтягуючи поршень на себе), оскільки артерія чи вена можуть бути зовсім поруч.
Голку тримайте паралельно підлозі під кутом до виїмки грудини. Лідокаїн продовжують вводити при повільному видаленні голки.
Канюлюйте вену біля кута ключиці (місце з'єднання внутрішньої та середньої третьої ключиці). У кахетичних хворих шкіру проколюють поруч із місцем пробної пункції вени. У опасистих хворих прокол шкіри здійснюють нижче і трохи латеральніше, і вену пунктують під кутом з-під ключиці.
Введіть пункційну голку через інфільтровані лідокаїном тканини, підведіть її до знеболеної ділянки ключиці і далі просувайте у напрямку руху "пошукової" голки. Постійно підтягуйте на себе поршень для отримання зворотного струму крові. Якщо кров не отримана, повільно підтягніть голку назад, продовжуючи утворювати негативний тиск у шприці. Голка може проколоти вену наскрізь, і кров потрапить у просвіт голки за її повільному видаленні.
Утримуючи голку щодо грудної клітки, зніміть шприц, як тільки вена канюльована.
Проведіть J-подібнийпровідник через голку у вену.
Якщо ви відчуваєте опір, повільно підтягніть провідник назад і повторіть спробу. Якщо виникає труднощі при витягуванні провідника, видаліть провідник разом із голкою. Це дозволяє уникнути обриву кінця провідника та подальшої емболізації дистальних відділів венозної системи.
Після проведення провідника у вену на половину його довжини голку видаляють.
Розсічіть шкіру у місці входу провідника скальпелем №11 (входить у комплект). Обертальними рухами по провіднику введіть у вену розширювач. Не просувайте провідник разом із розширювачем. Неможливість проведення розширювача свідчить про перегин провідника.
Видаліть розширювач одразу після його попадання у вену. Для профілактики кровотечі, шкіру на місці пункції придавіть.
Проведіть катетер по провіднику, доки кінець провідника не з'явиться у дистальному порті катетера. Притримуючи провідник, проведіть катетер до попередньо маркованої точки.
Видаліть провідник. Для профілактики повітряної емболії до дистального порту катетера приєднайте шприц.
Промийте катетер і підшийте його до шкіри. Накладіть стерильну пов'язку.
Встановлення катетерів Хікмана, Бровіака чи Грошонга
Процедура нагадує запровадження трипросвітних катетерів, але проводиться у стерильних умовах операційної. За потреби хворим вводяться седативні препарати.
Положення кінчика катетера в порожнистій вені підтверджується рентгенологічно.