Катетеризація порожнин серця, Компетентно про здоров’я на iLive
Катетеризація порожнин серця виконується за допомогою пункції та черезшкірного введення катетера в судину - периферичну вену (ліктьова, підключична, югулярна, стегнова) для правих відділів серця або артерію (плечова, стегнова, аксиллярпая, променева) для лівих відділів.
Зміни кривих внутрішньопорожнинного тиску
Криві внутрішньопорожнинного тиску можуть змінюватись при різних патологічних станах. Ці зміни служать для діагностики при обстеженні пацієнтів із різноманітною патологією серця.
Щоб розуміти причини зміни тиску в порожнинах серця, необхідно мати уявлення про тимчасові взаємини між механічними та електричними процесами, що відбуваються протягом серцевого циклу. Амплітуда а-хвилі у правому передсерді вище амплітуди у-хвилі. Перевищення у-хвилі над а-хвильою в кривій тиску з правого передсердя говорить про порушення заповнення передсердя під час систоли шлуночків, що буває при недостатності трикуспідального клапана або дефект
При стенозі трикуспідального клапана крива тиску в правому передсерді нагадує таку в лівому передсерді при стенозі мітрального клапана або констриктивному перикардиті, коли в середині і в кінці діастоли з'являється зниження і плато, типові для підвищеного тиску під час ранньої систоли. Середній тиск у лівому передсерді досить точно відповідає тиску заклинювання легеневої артерії та діастолічному тиску в легеневому стовбурі. При недостатності мітрального клапана без стенозу відбувається швидке зниження тиску під час початку систоли (зниження ухвилі), а потім поступове підвищення його в пізню діастолу (діастаз). Це відображає досягнення рівноваги тиску в передсерді та шлуночку у пізню фазушлуночкового наповнення. Навпаки, у пацієнтів з мітральним стенозом зниження у-хвилі відбувається повільно, при цьому тиск у лівому передсерді продовжує знижуватися протягом усієї діастоли, а ознак діастазу пульсового тиску у лівому передсерді немає, оскільки зберігається атріовентрикулярний градієнт тиску. Якщо мітральний стеноз супроводжується нормальним синусовим ритмом, го а-хвиля в лівому передсерді зберігається і скорочення передсердь зумовлює створення великого градієнта тиску. У хворих із ізольованою мітральною регургітацією v-хвиля чітко виражена і має прямовисне низхідне коліно у-лінії.
На кривій лівошлуночкового тиску точка КДД безпосередньо передує початку його ізометричного скорочення і розташовується відразу після а-хвилі перед с-хвильою лівопередсердного тиску. КДД лівого шлуночка може підвищуватися у таких випадках: серцевої недостатності, якщо шлуночок відчуває велике навантаження, викликане надлишковим припливом крові, наприклад, при аортальній або мітральній недостатності; гіпертрофія лівого шлуночка, що супроводжується зниженням його розтяжності, еластичності та податливості; рестриктивна кардіоміопатія; констриктивний перикардит; тампонада серця, спричинена перикардіальним випотом.
При стенозі аортального клапана, який супроводжується утрудненим відпливом крові з лівого шлуночка і підвищенням у ньому тиску в порівнянні з систолічним тиском в аорті, тобто появою градієнта тиску, лівошлуночкова крива. тиск нагадує криву тиску під час ізометричного скорочення. Її обриси симетричніші, а максимальний тиск розвивається пізніше, ніж у здорових осіб. Схожа картина спостерігається і при записі тиску у правий шлуночок у пацієнтів зі стенозом легеневої артерії. Криві АТтакож можуть відрізнятися у хворих на стеноз гирла аорти різного типу. Так, при клапанному стенозі спостерігається повільне та відстрочене підвищення хвилі артеріального пульсу, а при гіпертрофічній кардіоміопатії початкове різке підвищення тиску змінюється його швидким зниженням і потім вторинною позитивною хвилею, що відображає обструкцію під час систоли.
Похідні показники внутрішньошлуночкового тиску
В даний час, маючи в арсеналі обстеження пацієнтів такі методи, як ЕхоКГ у різних її модифікаціях, комп'ютерна (КТ), електронно-променева та магнітно-резонансна томографія (МРТ), такого важливого значення, як раніше, ці показники для діагностики кардіальних патологій не мають.
Методика проведення катетеризації порожнин серця
У разі вираженого звуження аортального клапана або при його штучному протезі, коли неможливо ретроградно провести катетер у лівий шлуночок, використовують транссептальну пункцію міжпередсердної перегородки з правого передсердя до лівого і потім лівого шлуночка. Найчастіше застосовують доступ до судини за методикою Seldinger (1953). Після місцевої анестезії шкіри та підшкірної клітковини 0,5-1% розчином новокаїну або 2% розчином лідокаїпу та невеликої насічки на шкірі голкою пунктують вену або артерію; коли з проксимального кінчика голки (павільйону) з'явиться кров (треба намагатися пунктувати тільки передню стінку судини), через голку вводять провідник, голку витягують і по провіднику, який, природно, повинен бути довшим за катетер, в посудину проводять катетер. Катетер просувають у потрібне місце під рентгенівським контролем. У разі використання плаваючих катетерів типу Свана Ганса з балончиком на кінці місце розташування кінчика катетера визначають по кривій тиску. Переважно встановлюватив посудину тонкостінний інтродьюсер з гемостатичним клапаном і бічним відгалуженням для промивання, а по ньому легко можна вводити катетер і замінювати його у разі потреби іншим. Катетер та інтродьюсер для запобігання тромбоутворенню промивають гепаринізованим ізотонічним розчином хлориду натрію. Застосовуючи різні типи катетерів, можна досягати різних відділів серця і судин, вимірювати тиск, брати зразки крові для оксиметрії та інших аналізів, вводити РКВ визначення анатомічних параметрів, звужень, скидання крові та інших.
Якщо немає флюороскопічного (рентгеноскопічного) контролю за місцезнаходженням катетера, застосовують катетери з плаваючим балончиком, що роздмухується, на кінці, який зі струмом крові може просуватися в праве передсердя, правий шлуночок, легеневу артерію і реєструвати тиск в них. Тиск заклинювання легеневої артерії дозволяє побічно судити про стан функції лівого шлуночка, його кінцево-діастолічний тиск (КДД), оскільки КДД лівого шлуночка є середній тиск у лівому передсерді або тиск у легеневих капілярах. Це важливо для контролю терапії у випадках гіпотензії, СН, наприклад, при гострому інфаркті міокарда. Якщо катетер має додаткові пристосування, можна вимірювати серцевий викид за допомогою розведення барвника або термодилюції, записувати внутрішньопорожнинну електрограму, проводити ендокардіальну стимуляцію. Криві внутрішньопорожнинного тиску за допомогою рідинного датчика тиску типу Statham і ЕКГ записуються на струменевому реєстраторі або комп'ютері з можливим роздруком на папері, за їхньою зміною можна судити про ту чи іншу патологію серця.
Вимірювання серцевого викиду
Слід зазначити, що точних методів вимірювання серцевого викиду немає. При катетеризаціїсерця найчастіше використовують три варіанти визначення серцевого викиду: метод Фіка, метод термодилюції (терморозведення) та ангіографічний метод.
Метод Фіка
МО = Q / Са - Св (л/хв),
де Q – поглинання кисню організмом (мл/хв).
Знаючи МО, можна розрахувати серцевий індекс (СІ), Для цього потрібно розділити МО на площу поверхні гелу пацієнта, яка розраховується за його зростанням та масою тіла. МО у дорослої людини в нормі дорівнює 5 -6 л/хв, а СІ - 2,8-3,5 л/хв/м2.
Метод термодилюції
При цьому методі використовується охолоджений ізотонічний розчин хлориду натрію (5-10 мл), який вводять по багатопросвітному катетеру в праве передсердя, кінчик катетера з термістором знаходиться в легеневій артерії. Калібрування кривих здійснюють короткочасним включенням постійного опору, яке дає відхилення реєструючого пристрою, що відповідають певному для даного термістора зміни температури. Більшість приладів для термодилюції мають аналогові обчислювальні пристрої. Сучасна апаратура дозволяє проводити до 3 вимірювань МО крові протягом 1 хв та багаторазово повторювати дослідження. Серцевий викид, або МО, визначається за такою формулою: МО = V (Т1 - Т2) х 60 х 1,08/S (л/хв),
де V – обсяг введеного індикатора; Т1 – температура крові; Т2 – температура індикатора; S - площа під кривою розведення; 1,08 - коефіцієнт, що залежить від питомої щільності та теплоємності крові та ізотонічного розчину натрію хлориду.
Переваги термодилюції, і навіть потреба катетеризації лише венозного русла роблять цей метод нині найбільш прийнятним визначення серцевого викиду у клінічної практиці.
Деякі технічні аспекти роботикатетеризаційної лабораторії
Складні та ризиковані діагностичні процедури та ЧКВ (ангіопластика, стентування, атеректомія та ін.) бажано проводити у клініках, де є кардіохірургічна бригада. Згідно з рекомендацією The American College of Cardiology/American Heart Association, ангіопластика та обстеження пацієнтів з високим ризиком ускладнень, ГІМ можуть виконуватися досвідченими, кваліфікованими фахівцями без наявності в госпіталі кардіохірургічної підтримки, якщо пацієнт не може бути транспортований у відповідне місце без додаткового ризику. У Європі та деяких інших країнах (зокрема, і в Україні) все частіше виконують ендоваскулярні втручання без наявності кардіохірургів, оскільки потреба в екстреному кардіохірургічному посібнику нині вкрай низька. Достатньо домовленості з будь-якою розташованою поблизу клінікою серцево-судинної хірургії для екстреного переведення туди хворого у разі виникнення пери- та постпроцедурних ускладнень.
Для підтримки форми, кваліфікації та майстерності операторів у лабораторії на рік має виконуватися не менше 300 процедур, а кожен лікар повинен виконувати на рік не менше 150 діагностичних процедур. Для катетеризації та ангіографії необхідні високороздільна рентгеноангіографічна установка, система для моніторування ЕКГ та внутрішньосудинного тиску, архівування та обробки ангіографічних зображень, стерильний інструментарій та різні види катетерів (різні типи катетерів для коронарної ангіографії описані нижче). Ангіографічна установка повинна бути обладнана приставкою для кіноангіографічного або цифрового комп'ютерного отримання зображення та архівування, мати можливість отримання зображення в режимі онлайн, тобто одразу з кількіснимкомп'ютерним аналізом ангіограм.
Ускладнення при катетеризації серця
Катетеризація серця відносно безпечна, проте, як і будь-яка інвазивна методика, вона має певний відсоток ускладнень, пов'язаних як із самим втручанням, так і із загальним станом хворого. Використання для інвазивних втручань більш досконалих та тонких атравматичних катетерів, низькоосмолярних та/або неіонних РКВ, сучасних ангіографічних установок з комп'ютерною обробкою зображення у реальному травні штабі часу дозволило значно знизити частоту можливих ускладнень. Так, летальність при катетеризації серця у великих ангіографічних лабораторіях вбирається у 0,1 %. С. Реріна та співавт. повідомляють про загальну летальність до 0,14%, причому у пацієнтів віком до 1 року вона становить 1,75%, у осіб віком від 60 років – 0,25%, при односудинному ураженні коронарного русла – 0,03%, трисудинному – 0 ,16%, а при ураженні головного ствола ЛКА - 0,86%. При серцевій недостатності летальність також зростає від класу NУНА: при I-II ФК – 0,02 %, III та IV ФК – 0,12 та 0,67 % відповідно. У деяких пацієнтів ризик серйозних ускладнень підвищено. Це хворі з нестабільною та прогресуючою стенокардією, недавнім (менше 7 днів) інфарктом міокарда, ознаками набряку легень через ішемію міокарда, з недостатністю кровообігу III-IV ФК, вираженою правошлуночковою недостатністю, клапанними вадами серця (виражений аортальний стеноз та аортальна) тиском понад 80 мм рт.ст.), вродженими вадами серця з легеневою гіпертензією та правошлуночковою недостатністю.
При багатофакторному аналізі 58 332 хворих на предиктори серйозних ускладнень служили виражена застійна серцева недостатність, гіпертензія, КГШ, хвороби аортального.і мітрального клапанів, ниркова недостатність, нестабільна стенокардія та ГІМ у перші 24 год, кардіоміопатії. У 80-річних хворих летальність при інвазивних діагностичних процедурах також підвищено до 0,8%, а частота судинних ускладнень у місці пункції сягає 5%.