Катетральна гастростомія Marwedel
Для розвантаження шлунка протягом короткого проміжку часу – не більше одного-двох тижнів – проводиться катетральна гастростомія. Накладення стоми та її усунення проводиться легко та швидко.
На передній стінці шлунка сіро-мускулярний шар розсікається протягом 2-3см,
при цьому потрібно стежити, щоб не зашкодити слизовій оболонці. Препаруючи тупим шляхом за допомогою серветки, затиснутої в інструменті, або інструменту з тупими кінцями, у напрямку кардії проводять тунель завдовжки 1—2смміж сіро-мускулярним шаром і слизовою оболонкою. Наверхньому кінці,тунелю в мукозному шарі робиться невеликий отвір, і в просвіт шлунка вводиться катетерNeiatonабоFoley.Над катетером раніше розсічений сіро-мускулярний шар зшивається вузлуватими швами тільки на нижньому кінці тунелю залишається такий отвір, щоб через нього пройшла трубка. Одним-єдиним швом трубка прикріплюється до стінки шлунка.
Трубка виводиться через особливий отвір у черевній стінці, ділянка шлунка навколо трубки вузлуватими серозними швами прикріплюється до парієтальної очеревини.
Перевагою і в той же час недоліком даного способу є те, що якщо був видалений катетер, то його вже більше не можна буде ввести назад в шлунок через отвір, так як воно протягом короткого часу закривається.
Закриття гастростоми
Якщо патологічний процес, з приводу якого була накладена гастростома, закінчився, то і гастростомічне отвір також можна закрити.
Не надто довго функціонував свищ поWitzelабоKaderзакривається самостійно, якщо видалити введену через нього трубку, накласти звичайну захисну пов'язку; можна також стягнути краї отвору лейкопластирем. Якщо протягом 2-3 тижнів отвір спонтанно незакривається, його слід закрити операційним шляхом. Гастростома по Beck-Jianu, вистелена слизовою оболонкою, закривається лише оперативним шляхом.
Для оперативного закриття гастростоми в1—2смвід отвору свища і навколо нього виробляють розріз шкіри, що облямовує. По лінії цього розрізу циркулярно розсікаються усі шари черевної стінки. Потрібно стежити за тим, щоб скальпель був спрямований перпендикулярно до шкірної поверхні і в глибині не підходив занадто близько і не видалявся далеко від гастростомічного каналу. Після розтину мускулатури черевної стінки шкірні краї по сторонах від нориці і перед нориці захоплюють інструментами або зшивають кількома швами. Тим самим попереджають попадання в операційну рану через свищовий перебіг вмісту шлунка.
Розрізавши парієтальну очеревину, тупим шляхом поділяють пухкі зрощення між шлунком та парієтальною очеревиною. Передню стінку шлунка біля свищевого каналу піднімають перед черевною стінкою.
Свищевий отвір на шлунку обводиться таким же розрізом, що облямовує, як і на черевець.
Мал.5-157. Закриття гастростоми. Розріз навколо гастростоми(а)і закриття гастростомічного отвору дворядним швом(б)
ной стінці(рис.5-1570).Розріз проводиться на здоровій стінці шлунка, де немає рубцевої тканини. Отвір у шлунку після видалення сви-_ щевого ходу і навколишнього його рубцевої тканини' вшивається пошарово дворядним швом так само, як і гастротомічна рана(рис.5-1576).Рана черевної стінки пошарово зашивається наглухо.
Перфорація шлунка в черевну порожнину в більшості випадків відбувається при пептичних виразках, значно рідше вона відзначається при карциноматозних виразках та сторонніх тілах. При перфорації шлунка потрібнаекстрена операція. Потрібно негайно усунути повідомлення між просвітом шлунка (дванадцятипалої кишки) з черевною порожниною.
В останні роки значно змінилося наше уявлення про те, якими шляхами може бути досягнуто цієї мети. Раніше хірурги могли обирати лише між ушиванням отвору.
і первинною резекцією шлунка(С. С. Юдін).Тепер же все частіше і частіше виробляють ваготомію з дренуванням. Відповідно до сучасного підходу до цього питання, при істинній (тобто далеко від воротаря) перфорації шлунка (що зустрічається дуже рідко) показані пробна ексцизія та гістологічний аналіз у ході операції для визначення можливих злоякісних змін.
Якщо за біопсії встановлено ракове поразка, а загальний стан хворого, і навіть стан шлунка це дозволяє, виробляється первинна резекція шлунка. Якщо ж резекція з якоїсь причини неможлива, можна спробувати вшити отвір. При розпаді великої ракової пухлини це не вдається, у таких випадках немає іншого виходу, як накласти гастростомуNeumannі тим самим продовжити хворому життя.
При дуоденальної перфорації (поблизу воротаря, див. стор. 433) потрібно прагнути не тільки усунути перфораційний отвір, але і для «остаточного» лікування виразкової хвороби провести ваготомію та дренуючу операцію або первинну резекцію шлунка. Рекомендуєтьсяостаточне втручання(ваготомію або резекцію)провести приблизно через3тижня після закриття перфораційного отворуі лікування перитоніту. Просте ушивання перфораційного отвору як остаточне рішення в даний час вважається допустимим тільки при поганому загальному стані та похилому віці хворого.
Висічення виразки та ушивання, дренуюча операція
У разі підозри на перфорацію шлунка проводиться верхня серединна лапаротомія. При розтині очеревини з черевної порожнини виходить повітря, та був і вміст шлунка. У переважній більшості випадків перфораційний отвір розташовується поблизу воротаря на передній стінці шлунка і має в діаметрі 5-10мм. шлунка, як при пластику воротаря(рис.5-158).
Просте поперечне ушивання перфораційного отвору застосовується тільки в тих випадках, якщо провести висічення утруднене через різні технічні причини. Згідно з правилами черевної хірургії, цей перший ряд швів має бути покритий другим рядом сіро-серозних швів. Однак через щільність стінки шлунка в області перфорації це зазвичай неможливо. Закриття отвору буде надійним, якщо кут великого сальника помістити між нитками зав'язаних швів і знову перев'язати ці нитки