Кісти підшлункової залози
Кісти ПЗ являють собою обсумовані порожнини або обмежені капсулою скупчення рідини у вигляді порожнин, розташованих як у самій залозі, так і в тканинах, що її оточують, але безпосередньо пов'язаних з нею. Захворювання зустрічається у різних вікових групах. Так само часто вони спостерігаються і у чоловіків, і у жінок. Кісти ПЗ – рідкісні захворювання.
Етіологія та патогенез.Розрізняють вроджені (дизонтогенетичні) та набуті кісти, а також справжні та хибні кісти ПЗ.
Вроджені кісти утворюються в результаті вад розвитку тканини ПЗ та її протокової системи. Придбані кісти ПШ бувають ретенційні, дегенераційні (піснекротичні), проліфераційні та паразитарні. Ретенційні кісти розвиваються в результаті стриктури великих або малих вивідних проток залози, стійкої закупорки їхнього просвіту рубцями, камінням, пухлинами та застою в них секрету. Дегенераційні кісти утворюються внаслідок пошкодження тканини залози при панкреонекрозі, травмі, крововиливах та пухлинному процесі. Після некрозу або запалення ПЗ утворенню кіст сприяють склеротичні зміни, що перешкоджають всмоктуванню секрету через лімфатичні шляхи. Вище місця закупорки протоки утворюється мішковидне розширення. Кісти досягають іноді розміру дитячої голівки [АА. Куригін та співавт, 1998].
Проліфераційні кісти є порожнинними новоутвореннями. До цих кіст відносяться цистаденоми, цистаденокарциноми.
Паразитарні кісти утворюються в результаті зараження личинками паразитів (ехінокок, цистицерк). До істинних кіст відносять: вроджені дизонтогенетичні кісти ПЗ, набуті ретенційні кісти, цистаденоми та цистаденокарциноми. Справжні кісти становлять 20% всіх кіст ПЗ. На відміну від хибних вони зазвичай великих розмірів недосягають і нерідко є випадковими знахідками під час операції.
Хибні кісти (псевдокісти, цистоїди) спостерігаються частіше (80% всіх кіст). Вони утворюються після гострого деструктивного панкреатиту або травми ПЗ, що супроводжуються осередковим некрозом тканини, руйнуванням стінок проток, виходом панкреатичного соку та крововиливами за межі залози. Для з'ясування патогенетичного механізму виникнення кістозної освіти важливе значення має анамнез.
Патологічна анатомія.Справжні кісти на відміну відкладних мають сполучнотканинну капсулу та епітеліальну вистилку на внутрішній поверхні. Ці кісти становлять 20% всіх кіст ПЗ. На відміну від істинних стінки помилкових кіст є ущільненою очеревиною і фіброзною тканиною. Хибні кісти, на відміну від істинних зсередини, не мають епітеліальної вистилки, а представлені грануляційною тканиною. Порожнина помилкових кіст зазвичай заповнена серозною рідиною з домішкою крові та некротичними тканинами. Характер рідкого вмісту буває різним, іноді гнійним.
Ексудат містить домішку зміненої крові та згустків, ПС (ферменти), продукти клітинного розпаду та нерідко конкременти з вуглекислого та фосфорнокислого вапна. Хибна кіста може локалізуватися в голівці, тілі та хвості ПЖ і досягати великих розмірів. При помилкових кістах кількість вмісту може досягати 1-2 л і більше. Хибні кісти великих розмірів можуть поширюватися в різних напрямках: вперед і догори у бік малого сальника, відтісняючи печінку догори, а шлунок донизу, у бік шлунково-ободової зв'язки, відтісняючи шлунок догори, а поперечну ОК донизу, між листками брижі поперечної ОК, допереду, нарешті, в нижній поверх черевної порожнини, зміщуючи поперечну ОК догори, а ТК взад і вниз.
Кістаденоми є пухлини залізистої тканини, здатні виробляти секрет. Стінка цих кіст вистелена циліндричним епітелієм, що утворює численні сосочки. Під епітелієм знаходиться багата судинами сполучна тканина з ділянками залізистої тканини, що вростає в неї. Кістаденоми можуть зливатися і утворювати багатокамерні кістоми, що досягають великої величини і містять значну кількість (до кількох літрів) прозорої або злегка каламутої, багатої на ферменти рідини. Кістаденоми або характеризуються доброякісним перебігом, або перероджуються в кістаденокарциному.
У ПЗ зустрічаються також вроджені дермоїдні та ехінококові кісти. Істотне значення мають хибні кісти, що розвиваються в результаті травматичних крововиливів і некротичних процесів у ПЖ Зростаюча кіста впроваджується між різними органами: шлунком та поперечною ОК, шлунком та печінкою. Кісти, що звисають на ніжці, можуть розташовуватися в нижньому відділі черевної порожнини.
Клініка та діагностика. Невеликі кісти можуть протікати без симптомів і виявлятися тільки на секційному столі. Клінічні симптоми захворювання з'являються тоді, коли кіста досягає великих розмірів і викликає тиск і зміщення сусідніх органів. Кіста ПЗ може мати різну синтоггію (рисунок 19). Відносно великі кісти викликають відчуття тяжкості в животі, постійні або періодичні тупі болі у верхній половині, що віддають у спину і ліву половину тулуба.
Хибні кісти великих розмірів проявляються болями у верхній половині живота, що носять іноді нападоподібний характер, диспепсичними явищами, порушенням загального стану (слабкість, схуднення, періодичне підвищення температури тіла), наявністю пухлиноподібного утворення, що пальпується.в животі. Болі нерідко носять нападоподібний, розпираючий і оперізувальний характер, через них хворі вимушено приймають зігнуте або колінно-ліктьове положення. Дуже сильні болі виникають тоді, коли кіста чинить тиск на сонячне та черевне сплетення. Іноді навіть при величезних кістах болю виражені незначно, і тоді хворі скаржаться лише на тиск у епігастральній ділянці. З диспепсичних явищ зазвичай відзначаються нудота, блювання, нестійкий стілець тощо.
При об'єктивному дослідженні відзначається наявність пухлиноподібної освіти у верхній половині живота. При великих розмірах кісток вони можуть бути виявлені вже при зовнішньому огляді. При пальпації в надчеревній, навколопупковій областях або в правому або лівому підребер'ї визначається утворення овальної або округлої форми з чіткими межами та гладкою поверхнею. Часто спостерігається поступовий, повільний перебіг. Іноді гостріше прогресування процесу.
При цьому кіста за короткий термін досягає великих розмірів, викликаючи важкі функціональні порушення з боку інших органів та супроводжуючись ускладненнями (крововиливи в порожнину кісти, нагноєння, розриви кісти з розвитком перитоніту, зовнішні та внутрішні нориці, перекручування ніжки та злоякісне переродження). Великі кісти прошупьгваются як флюктуирующей пухлини.
Кісти можуть чинити тиск на шлунок, ДПК та поперечну ОК та зміщувати їх, здавлювати лівий сечовод (гідронефроз), ОЖП та великі судини черевної порожнини. Якщо кіста призводить до атрофії тканини ПЗ, поєднується з панкреатитом або порушує відтік секрету, спостерігається випадання зовнішньої секреції ПЗ. У такому випадку діагностичне значення набувають порушення травлення та вуглеводного обміну, дослідження дуоденального вмісту,ферментів крові та сечі.
Кісти, розташовані між печінкою і шлунком, можуть бути прийняті за ехііококкоз печінки або збільшений ЖЛ. При зростанні кісти вліво вона може симулювати кісту або пухлину лівої нирки, гідронефроз, бути прийнята за збільшену селезінку. При розташуванні кісти в надчеревній ділянці її легко прийняти за новоутворення шлунка, головку ПЗ або запальний інфільтрат у черевній порожнині.
Діагноз ставиться на підставі даних клінічного обстеження та результатів спеціальних методів дослідження. На постановку діагнозу також впливає виявлення пухлини, що флюктує, у верхній половині живота. ЧИ показує невелике підвищення кількості ферментів ПШ у крові та сечі, а іноді і зменшення їх у вмісті ДПК. У пунктаті часто виявляють специфічні ферменти.
При РІ з накладенням пневмоперитонеуму виявляють відтіснення шлунка, поперечної ОК вперед і догори від звичайного положення. Важливе значення у діагностиці кіст ПЗ мають КТ (рисунок 20) та УЗД. За допомогою цих методів виявляють заповнене рідиною утворення, пов'язане з ПЗ У неясних випадках діагноз уточнюється пробною лапаротомією. Диференціальну діагностику проводять з пухлиною ПЗ, аневризмою аорти, пухлиною заочеревинних лімфатичних вузлів, пухлиною та кістою печінки, гідронефрозом та пухлиною нирок, кістою брижі поперечної ОК.
Лікування лише хірургічне. При великих кістах ПЗ вибір методу операції визначається видом кісти, її локалізацією та розмірами. Радикальна операція - резекція ураженої ділянки ПЖ або екстирпація кісти. При помилкових кістах, стінки яких утворені сусідніми органами, зазначені операції нездійсненні.
При псевдокістах ПШ найчастіше застосовують дренуючі операції, їх внутрішнє дренування. При кістах,розташованих у хвостовій частині ПЖ, показана цистогастростомія (рисунок 21), яка полягає у створенні співустя між кістою та шлунком. При невеликих кістах, локалізованих у голівці ПЗ, виробляють трансдуоденальну цистодуоденостомію (створення анастомозу між кістою та ДПК). При гігантських кістах, що виходять з тіла і головки ПЖ, накладають анастомоз між кістою і вимкненою по петлею худої кишки. При розривах кісти, ускладнених перитонітом, септичному стані, обумовленому нагноєнням кісти, виконують операцію марсупіалізації (зовнішнє дренування кісти підшиванням її стінок до парієтальної очеревини та шкіри).
Нині цей тип операції застосовують рідко. Результат оперативних втручань щодо кісти зазвичай сприятливий. Прогноз захворювання залежить від ефективності хірургічного лікування та характеру органічних змін в інших органах черевної порожнини. При ретенційних та хибних кістах ПЗ найбільш поширеним втручанням є їхнє внутрішнє дренування. При вродженій кісті залози чи цистаденомі виконання цієї операції вважається грубою тактичною помилкою. Уникнути цієї помилки допомагають дані анамнезу, комплексного доопераційного та інтраопераційного дослідження з виконанням УЗД, КТ, рентгенологічних та гістологічних методів досліджень [М.В.Данілов, 1995; А.А. Куритін та співавт, 1998].
При вроджених кістах ПЗ проводять їх висічення, залишивши сполучнотканинний майданчик на поверхні залози, і знімають епітеліальну вистилку або проводять її денатурацію спиртом або пучком лазера [О.Б. Мілонов та співавт, 1990]. При кістах ПШ вважається недоцільним довго вичікувати і відкладати оперативне лікування більш пізні терміни, оскільки за тривалому відкладанні оперативного втручання можутьрозвиватися серйозні ускладнення (розрив кісти, нагноєння її порожнини та аррозивна кровотеча в просвіт кісти), за наявності яких можна зробити лише зовнішнє дренування кісток, що нерідко супроводжується післяопераційними ускладненнями та дає несприятливі віддалені результати. Внутрішнє дренування здійснюється з просвітом шлунка, ДПК чи ТК (див. рисунок 18).
Доцільним вважають використовувати останній варіант, тому що в цьому випадку можна застосовувати основні принципи внутрішнього дренування кісти: широке повідомлення для адекватного відтоку вмісту кісти, накладання анастомозу у нижнього полюса кісти, виконання його однорідними вузловими швами, щоб уникнути деформації співустя. При виділенні відрізка худої кишки використовують той самий принцип, що і при виконанні панкреатоеюноанастомозу. Анастомоз із просвітом шлунка вважається небезпечним через попадання ЖС у просвіт кісти, що може призвести до виникнення кровотечі, зупинити яку дуже важко.
Дренування кіст у ДПК зазвичай виконують при локалізації їх у ділянці головки та при невеликих розмірах кіст. При цьому операцію завершують проведенням тонкого зонда назогастродуоденального через анастомоз в просвіт кісти для здійснення санації порожнини кісти і рентгенологічного контролю за нею. При виникненні кровотечі в просвіт кісти (часто спостерігається при постнекротичних кістах) показана термінова операція. Після розтину кісти осушують її порожнину та виявляють джерела кровотечі. По можливості виробляють резекцію шлунка зі спленектомією, оскільки може відбутися прорізування швів та відновитися кровотеча.
Якщо неможливо зробити резекцію залози з кістою, то виконують ушивання судини, що кровоточить, і дренування порожнини кісти.назовні, щоб можна було здійснювати контроль. При невеликих ретенційних кістах проводять їхнє внутрішнє дренування з ДПК або ТК з одночасним дренуванням протоки ПЗ. Останнім часом з розвитком УЗД та КТ з'явилася можливість проводити пункційне дренування постнекротичних кіст назовні під контролем зазначених досліджень [О.Б. Мілонов та співавт, 1990; М.В. Данилов та співавт, 1996]. З'явилися повідомлення про застосування ендоскопічного методу внутрішнього дренування кіст ПЗ через стінку шлунка, яке виконують термокоагуляційними катетерами. Перейти до списку умовних скорочень