Кистозные опухоли почек и осложненные почечные кисти диагностика и лечение
Кістозні пухлини нирок та ускладнені ниркові кісти: діагностика та лікування.
Приблизно 5-7% об'ємних утворень нирок не можна чітко охарактеризувати за допомогою сучасних методів візуальної діагностики.
Найінформативнішим методом є позитронно-емісійна томографія.
Дізнатися більше про дослідження ПЕТ.
До них відносяться новоутворення, які неможливо віднести ні до простих ниркових кіст, ні до солідних структур. Ці невизначені маси можуть бути як злоякісної, і доброякісної патологією. При цьому у фахівця з променевої діагностики виникає дуже непросте питання: як диференціювати кістозні пухлини нирок та ускладнені ниркові кісти?
Відмінною рисою обох видів новоутворень є наявність вираженого рідинного компонента. При цьому як пухлини, так і кісти можуть бути уні- або мультилокулярними [6]. Морфологічним субстратом доброякісних новоутворень є геморагічні та ниркові кісти, що нагноилися, а також мультилокулярна кіста нирки. Серед злоякісних новоутворень переважно виділяють кістозну форму нирково-клітинного раку (ПКР).
Ми провели ретроспективний аналіз результатів діагностики та лікування пацієнтів з атиповими чи ускладненими кістозними нирковими утвореннями.
Матеріал та методи
З 1994 по 2004 р. у наших клініках перебували на лікуванні 15 пацієнтів (8 чоловіків та 7 жінок) з атиповими кістозними масами нирок. Середній вік хворих – 52 роки (від 32 до 72 років). Усі освіти були виявлені при УЗД або під час обстеження з приводу іншої патології. УЗД виконано у всіх 15 хворих, КТ – у 10, МРТ – у 4.
Ультрасонографія проводилася секторальним датчиком із частотою 3,5 МГц. Аксіальна КТ проведена у 5 хворих, ще 5 використовувалася спіральна КТ з контрастним посиленням. МРТ виконана на низькопідлоговому томографі (0,12 Тл) в режимі спін-луна з отриманням Т1 - і Т2 зважених зображень. Характеристика кістозних утворень у хворих відповідно до класифікації Bosniak представлена у табл. 1.
У 8 (53,3%) пацієнтів виконано черезшкірну пункцію кісти з цитологічним дослідженням її вмісту. Після обстеження всім хворим проведено хірургічне лікування (органозберігаюча або радикальна операції). З 15 новоутворень 6 (40%) мали мультилокулярну будову, 9 - унілокулярну.
Результати
Пацієнти перебували під наглядом від 6 міс до 8 років (у середньому – 42,4 міс). За цей час жоден із них не помер внаслідок цього захворювання. При цьому не відзначено ознак прогресування хвороби.
Окремо проведено аналіз усіх 15 утворень, залежно від результатів фінального гістологічного дослідження.
Злоякісні пухлини. Серед 15 атипових кістозних новоутворень 7 (46,7%) мали ознаки злоякісного ураження рак нирки. У 2 (28,6%) спостереженнях виконана енуклеорезекція пухлини, у 5 (71,4%) – радикальна нефректомія. Розміри новоутворень до 50 мм мали місце у 3 випадках, в решті спостережень вони варіювали від 52 до 120 мм.
Ще у 2 пацієнтів радикальна операція проведена з приводу кістозних утворень з масивним м'якотканим компонентом усередині їхнього просвіту. При гістологічному дослідженні виявлено ПКР рак нирки (рис. 2).
Пункцію освіти з цитологічним дослідженням аспірату виконано у 4 випадках. При цьому в 2 з 4 спостережень зафіксований помилковонегативний результат.
Незважаючи на великі розміри новоутворень, пацієнтам було виконано енуклеорезекцію. Макроскопічне дослідження препаратів після операції виявило рідинний вміст темно або світло-коричневого кольору, а також жовті або темно-коричневі маси слизової консистенції (продукти деградації фібрину та еритроцитів).
Серед усіх 15 пацієнтів пункцію новоутворень із цитологічним дослідженням аспірату проведено 9 (60%). Істинно-негативні результати були зафіксовані у 5, істинно-позитивні - у 2 і помилково-негативні - у 2 хворих. Хибнопозитивних висновків не було. Таким чином, точність методу становила 77,8% за специфічності 71,4%.
Обговорення
Частота злоякісної патології в атипових ниркових кістах, за даними літератури [5, 10, 14], становить близько 40%. Це узгоджується з нашими даними (46,7%). У 1986 р. Hartman D. та співавт. [6] виділили кілька різних варіантів кістозного ПКР залежно від макроскопічних ознак:
1. Внутрішній мультилокулярний кістозний ріст - коли всередині пухлини є множинні кістозні порожнини, що не з'єднуються. Освіта, як правило, має добре виражену псевдокапсулу, у порожнинах найчастіше присутня кров, у перегородках – неопластичні клітини.
2. Внутрішнє унилокулярное кістозне зростання - пухлина представлена переважно рідинною масою, що має товсту стінку. Мікроскопічно внутрішній шар цієї маси складається з епітеліальних неопластичних клітин. Часто виявляються крововилив у порожнину кісти.
3. Кістозний некроз – результат масивного некрозу та крововиливу. При цьому маса може бути як уні-, так і мультилокулярною. Проте поруч із масивним рідинним компонентом присутні великі тканинні ділянки (рис.4).
НашДосвід дозволяє виділити ще один рідкісний варіант кістозного раку нирки - метастазування пухлини в стінку простої кісти.
Яка ж частка кістозних форм ПКР? Це питання розглядається лише у поодиноких роботах. Проте вважається, що частку кістозного ПКР припадає 10-15% всіх пухлин даного типу [6, 13], а 5% ПКР мають подібні ознаки з мультилокулярной кістою.
Діагностична роль доопераційної пункції кіст має обмежене значення [7,19], що також підтверджується нашими даними (точність – 77,8%, специфічність – 71,4%). Негативні знахідки при
Дослідженні пунктату не можуть виключити наявності злоякісного новоутворення, так як пухлинні клітини можуть знаходитися в іншій частині препарату, до того ж біопсійний матеріал найчастіше представлений некротичними ділянками пухлини.
Пункція мультилокулярної кісти також не вважається за доцільну, оскільки пунктуватися повинен кожен кістозний ділянку новоутворення. Пункційний підхід виправданий лише за підозри на інфіковану кісту.
У більшості випадків кістозних пухлин нирки ми вважаємо адекватним органозберігаючий хірургічний підхід, що полягає в енуклеорезиці, яка добре зарекомендувала себе при лікуванні типового ПКР [1]. Ми не зафіксували ознак прогресування пухлини після хірургічного лікування незалежно від її розміру та стадії.
А.С. Переверзєв, Ю.А. Ілюхін, Д.В. Щукін, В.В. Мегера, А.В. Шушусь.
Харківська медична академія післядипломної освіти, Білгородська обласна клінічна лікарня.
1. Переверзєв А.С., Щукін Д.В., Ілюхін Ю.А. Віддалені результати консервативного хірургічного лікування нирково-клітинного раку (ПКР) // Урологія. – 2001. – № 3. –
2. Arounson S., Fraizer H.A., Baluch J.D. etal. Кістозні ниркові утворення: корисність класифікації Босняка //Урол.Падіол. - 1991. - Т.13. – С. 83-90.
3. Bellman G.C., Yamaguchi K., Kaswick J. Лапароскопічна оцінка невизначених ниркових кіст //Урологія. - 1995. - Т.15. -
4. Босняк М. А. Сучасний рентгенологічний підхід до кіст нирок // Радіологія. - 1986. - Т.158. – С. 1-10.
5. Cloix P., Martin X., Pangaud C. Хірургічне лікування складних ниркових кіст: серія з 32 випадків //J.Urol. - 1996. - Т.156. - С.28-30.
6. Хартман Д.С., Девіс К.Дж.молодший, Джонс Т., Голдман С.М. Кістозний нирковоклітинний рак.//Урол. - 1986. - Т.28. – С. 145-153.
7. Hayakawa M., Hatano T., Tsuji A. та ін.
8. Кога С., Нісікідо М., Інузука С. та ін. Оцінка радіологічної класифікації кістозних ниркових утворень за Босніаком // B.J.U.
Міжн. - 2000. - Т.86. – С. 607-609.
9. Крамер Л.А. Магнітно-резонансна томографія ниркових утворень // Урол. - 1998. - Т.16. – С. 22-28.
10. Marotti M., Hricack H., Flitzche P. et al. Складні та прості кісти нирок: порівняльна оцінка за допомогою МРТ //Радіологія. - 1987. - Т.162. – С. 679.