Класифікація гранульом - Гранулематозне запалення

Залежно від гістологічної будови гранулеми можуть бути з наявністю вогнищанекрозу у центрі та відсутністю. Від переважання тих чи інших клітинних елементів виділяють:

1. Макрофагальні гранулеми.

Гігантоклітинна таепітеліоїдно-клітинна гранульома, яка виникає в результаті імунної відповіді, а макрофаги активуються лімфокінами специфічних T-клітин;

Гранулема сторонніх тіл, в якій здійснюється неімунний фагоцитоз чужорідного неантигенного матеріалу макрофагами.

Епітеліоідно-клітинна гранульома – це сукупність активованих макрофагів.

Епітеліоїдні клітини (активовані макрофаги) при мікроскопічному дослідженні виглядають як великі клітини з надмірною блідою, пінистою цитоплазмою; вони названі епітеліоїдними через віддалену схожість з епітеліальними клітинами. Епітеліоїдні клітини мають підвищену здатність до секреції лізоциму та різноманітних ферментів, але мають знижений фагоцитарний потенціал. Накопичення макрофагів викликається лімфокінами, які виробляються активованими T-клітинами. Гранулеми зазвичай оточені лімфоцитами, плазматичними клітинами, фібробластами та колагеном. Типова особливість епітеліоїдних клітинних гранульом - формування гігантських клітин типуЛанхганса, які утворюються при злитті макрофагів та характеризуються наявністю 10-50 ядер по периферії клітини.

Епітеліоідно-клітинна гранульома утворюється, якщо є дві умови:

коли макрофаги успішно фагоцитують ушкоджуючий агент, але залишається живим всередині них. Надмірна бліда, піниста цитоплазма відображає збільшення шорсткого ендоплазматичного ретикулуму (секреторна функція);

коли клітинна імунна відповідь активна. Лімфокіни,вироблені активованими T-лімфоцитами, інгібують міграцію макрофагів і є причиною агрегації їх у зоні пошкодження та утворення гранульом.

Епітеліоїдні гранульоми виникають при різних захворюваннях.

Залежно від етіології розрізняють 2 типи гранульом: відомої та невідомої етіології.

Етіологія гранулематозу. Розрізняють ендогенні та екзогенні етіологічні фактори розвитку гранульом. Доендогенних факторіввідносять важкорозчинні продукти пошкоджених тканин, особливо жирової тканини (мила), а також продукти порушеного обміну (урати). Доекзогенних факторів, що викликає утворення гранульом, відносять біологічні (бактерії, гриби, найпростіші, гельмінти), органічні та неорганічні речовини (пилу, дими тощо), в т.ч. лікарські. За етіологією гранульоми ділять на дві групи: гранульоми встановленої етіології та невстановленої.

Серед гранульом встановленої етіології виділяють інфекційні та неінфекційні гранульоми.

До інфекційних гранульом відносять гранульоми при висипному та черевному тифах, сказі, вірусному енцефаліті, актиномікозі, шистосомозі, туберкульозі, лепрі, сифілісі та ін.

Неінфекційні гранульоми розвиваються при попаданні в організм органічного та неорганічного пилу: вовни, борошна, оксиду кремнію, азбесту та ін; сторонніх тіл; медикаментозні дії (гранулематозний гепатит, олеогранулематозна хвороба).

До г р а н у л е м а м н е вст а н о в л е н о й ет і о л о г і відносять гранульоми при саркоїдозі, хвороби Крона, первинному біліарному цирозі та інших.

Патогенез гранулематозу. Гранулематозне запалення протікає, як правило, хронічно і розвивається за наступних двох умов: наявності речовин, здатних стимулювати СМФ, дозрівання татрансформацію макрофагів; стійкості подразника щодо фагоцитів. Такий подразник в умовах незавершеного фагоцитозу та зміненої реактивності організму виявляється найсильнішим антигенним стимулятором для макрофагу та Т- та В-лімфоцитів. Активований макрофаг за допомогою ІЛ-1 ще більше приваблює лімфоцити, сприяючи їх активації та проліферації, зав'язуються механізми клітинно-опосередкованого імунітету, зокрема, механізми гіперчутливості уповільненого типу (ГЗТ). У цьому випадку говорять про імунну гранульому.

Імунні гранульоми побудовані на кшталт епітеліоїдноклітинних гранульом, проте в них завжди є домішка великої кількості лімфоцитів і плазматичних клітин.

Вони розвиваються при інфекціях - туберкульозі, лепрі, сифілісі, склеромі. Продукти тканинного ушкодження іноді стають джерелом антигенного подразнення і в цих випадках можу підключатися аутоімунні механізми утворення гранульом. Гранулеми, спричинені частинками пилу та аерозолями, що містять білкіптиць, риб, шерсть тварин, за механізмом розвитку є антигенно-опосередкованими.

До неімунних гранульом належить більшість гранульом, що розвиваються навколо сторонніх тіл і що складаються насамперед із частинок органічного пилу. Фагоцитоз в клітинах неімунних гранульом найбільш досконалий, Вони побудовані на кшталт фагоцитоми чи гігантоклітинної гранульоми, що з клітин сторонніх тіл. При порівнянні цих грануль з імунними відзначається менша кількість лімфоцитів та плазматичних клітин.

Специфічними називають тігранулеми, які викликають специфічні збудники (мікобактерії туберкульозу, лепри, бліда трепонема та паличка склероми). Вони характеризуються щодо специфічними морфологічними проявами (тільки для цихзбудників і ні для яких інших), причому клітинний склад, а іноді і розташування клітин усередині гранульом (наприклад, туберкульоз) також досить специфічні.

Розрізняютьінфекційні та неінфекційні гранульоми. Крім того, розрізняютьспецифічні та неспецифічні гранульоми.

Специфічні гранульоми - це різновид гранулематозного запалення у якому з його морфології можна визначити характер збудника, який викликав це запалення. До специфічних гранульом відносять гранульоми при туберкульозі, сифілісі, лепрі та склеромі.

Неінфекційні гранульоми зустрічаються при пилових захворюваннях (силікоз, талькоз, азбестоз та ін), медикаментозних впливах (олеогранульоми), навколо сторонніх тіл.

До гранульомневстановленої природи відносять гранульоми при саркоїдозі, хвороби Крона, гранулематозі Вегенера та ін.

Спочатку мікроскопічні, гранульоми збільшуються, зливаються один з одним, можуть набувати вигляду пухлиноподібних вузлів. У зоні гранульоми нерідко розвивається некроз, який згодом заміщується рубцевою тканиною.

У великій кількості інфекційних грануль (наприклад, при специфічних інфекційних захворюваннях) у центрі розвивається казеозний некроз. Макроскопічно казеозні маси здаються жовтувато-білими і схожими на сир; Мікроскопічно центр гранульоми виглядає гранулярним, рожевим та аморфним. Подібна форма некрозу, названого гуммозним некрозом, відбувається при сифілісі, він макроскопічно подібний до каучуку (звідси термін "гуммозний"). У неінфекційних епітеліоїдних гранульомах казеоз не спостерігається.

Коли чужорідний матеріал настільки великий, що не може бути фагоцитований одним макрофагом, інертний і неантигенний (не викликає жодної імунної відповіді), проникає втканина там зберігається, утворюються гранульоми сторонніх тіл. Неантигенний матеріал, наприклад, шовний матеріал, частинки тальку видаляється макрофагами шляхом неімунного фагоцитозу. Макрофаги накопичуються навколо частинок, що фагоцитуються, і утворюють гранульоми. Вони часто містять гігантські клітини сторонніх тіл, які характеризуються наявністю численних ядер, розсіяних по всій клітині, а не по периферії, як у гігантських клітинах типу Ланхганса. Чужорідний матеріал зазвичай виявляється у центрі гранульоми, особливо в дослідженні в поляризованому світлі, т.к. він має заломлюючу здатність.

Гранулема сторонніх тіл має невелике клінічне значення і вказує тільки на наявність чужорідного матеріалу, що погано фагоцитується в тканині; наприклад, гранульоми навколо частинок тальку та бавовняних волокон в альвеолярній перегородці та портальних областях печінки.

Гранулеми виникають при захворюваннях, що мають хронічний, хвилеподібний характер перебігу, тобто. з періодами загострень та ремісій. Як правило, при всіх цих захворюваннях розвивається особливий вид некрозу - казеозний некроз.

Туберкульозна гранульома містить у центрі округлу зону творожистого (казеозного)некрозу. Навколо некрозу розташовуються активовані макрофаги, відомі якепітеліоїдні клітини. Вони утворюють циркуляторний шар різної товщини. Серед них зустрічаються багатоядерні гігантські клітини Лангханса, що виникають в результаті злиття епітеліоїдних клітин. У цитоплазмі епітеліоїдних і гігантських клітин при фарбуванні за Цилем-Нільсеном виявляються мікобактерії туберкульозу. Зовнішні шари гранульоми представленісенсибілізованими Т-лімфоцитами. При імпрегнації солями срібла серед клітин гранульоми виявляють тонку мережу аргірофільних.(Ретикулярних) волокон. Кровоносні судини у туберкульозній гранульомі не зустрічаються.

Найбільш рання стадія розвитку туберкульозної гранульоми -епітеліоїдно-клітинна гранульома- ще не має в центрі зони некрозу. Можливими варіантами прогресії розвиненої гранульоми є бурхливий розвиток казеозного некрозу (казеіфікація), що досягає значних обсягів при несприятливому перебігу хвороби.

Фіброз і петрифікація(обвапнення, кальцифікація) спостерігаються при загоєнні туберкульозних вогнищ.Сифілітична гранульома (гума) містить у центрі вогнище казеозного некрозу, більший, ніж у туберкульозній гранульомі. По периферії від зони некрозу розташовано безліч лімфоцитів, плазматичних клітин та фібробластів. У невеликій кількості в гуммі можуть зустрічатися епітеліоїдні клітини, макрофаги та поодинокі гігантські клітини Лангханса. Для сифілітичної гранульоми характерно швидке у зв'язку з проліферацією фібробластів розростання щільної сполучної тканини, яка формує подібність капсули. З внутрішньої сторони цієї капсули серед клітин інфільтрату видно численні дрібні судини із явищами продуктивного ендоваскуліту. Вкрай рідко серед клітин інфільтрату за допомогою сріблення вдається виявити бліду трепонему. Крім гумм у третинному періоді сифілісу може розвинутисьгумозна інфільтрація. Гуммозний інфільтрат представлений тими ж клітинами, що у гумі, тобто. лімфоцитами, плазмоцитами та фібробластами. При цьому дуже швидко розростається гранульоматозна тканина. Серед клітин інфільтрату виявляється велика кількість судин капілярного типу з ознаками продуктивного васкуліту. Подібні зміни найчастіше розвиваються у висхідній частині і в дузі грудного відділу аорти і звуться сифілітичним.мезаортиту.Розташований у середній та зовнішній оболонках аорти гуммозний інфільтрат разом із ураженими vasa vasorum руйнує еластичний каркас аорти. На місці еластичних волокон розвивається сполучна тканина. Саме в цих ділянках внутрішня оболонка аорти стає нерівною, зморшкуватою, з безліччю рубцевих втягувань і випинань і нагадує крокреневу шкіру. Під тиском крові в осередках ураження стінка аорти вибухає, утворюючи аневризму грудного відділу аорти.

Лепрозна гранульома (лепрому) має поліморфний клітинний склад: макрофаги, епітеліоїдні клітини, гігантські клітини, плазматичні клітини, фібробласти. Мікобактерії виявляються у макрофагах у величезних кількостях. Такі макрофаги називають лепрозними клітинами Вірхова. Вони переповнені мікобактеріями, які лежать в них строго впорядкованими рядами, нагадуючи сигарети в пачці. Потім мікобактерії склеюються, утворюючилепроні кулі.Макрофаг з часом руйнується, а лепрозні кулі, що випали, фагоцитуються гігантськими клітинами сторонніх тіл. Наявність у лепромі величезної кількості мікобактерії зумовлена незавершеним фагоцитозом у макрофагах при проказі.

Туберкуклоїдна форма прокази протікає клінічно доброякісно, іноді із самовилікуванням, на тлі вираженого клітинного імунітету. Поразка шкіри дифузна, з безліччю плям, бляшок і папул, з подальшою депігментацією уражених ділянок. Морфологічно виявляютьепітеліоідно-клітинні гранульоми,а мікобактерії виявляють у поодиноких випадках. Усе це підтверджує розвиток лепроми на кшталт ГЗТ. Зміни нервів характеризуються дифузною інфільтрацією епітеліоїдних клітин, що проявляється ранніми порушеннями чутливості. Зміни внутрішніх органів цієї форми нехарактерны.

Л е п о зн я ф о р м а п о к а з и . Поразка шкіри нерідко носить дифузний характер, причому залучаються, та був повністю руйнуються придатки шкіри - потові і сальні залози, пошкоджуються судини. У лепромі виявляються макрофаги, гігантські клітини та безліч мікобактерій. Дифузна інфільтрація шкіри обличчя іноді призводить до повного спотворення зовнішності (“левова морда”). Лепрозний неврит носить висхідний характер, розвивається дифузна інфільтрація всіх елементів чутливих нервів макрофагами з поступовим заміщенням нервового волокна сполучною тканиною. Гранулеми виявляють у печінці, селезінці, кістковому мозку, лімфатичних вузлах, слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів, в ендокринних залозах.

Склеромна гранульома характеризується скупченням макрофагів, лімфоцитів, великої кількості плазматичних клітин та продуктів їх деградації -еозинофільних тілець українелю. Специфічними для склеромної гранульоми є дуже великі одноядерні клітини з вакуолізованою цитоплазмою -клітини Микулича. Макрофаг активно захоплює диплобацили, проте фагоцитоз у них незавершений. Частина макрофагів руйнується, а частина, укрупняючись, перетворюється на клітини Микулича, у яких виявляється збудник склероми - паличка Волковича-Фриша.

Склеромна гранульома зазвичай розташовується в слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів - носа, гортані, трахеї, рідше - бронхів. Процес закінчується утворенням дома гранульом грубої рубцової тканини. Внаслідок цього слизова оболонка деформується, дихальні шляхи різко звужуються і навіть іноді повністю закриваються, викликаючи небезпеку асфіксії.