Класифікація пошкоджень кисті та види хірургічних операцій
Характерна для пензля виключно висока щільність важливих анатомічних утворень, а також велика різноманітність факторів, що ушкоджують, визначають астрономічні цифри можливих варіантів пошкоджень сегмента. З цих причин при розробці класифікацій травм кисті хірурги змушені йти на компроміс, свідомо обмежуючи кількість груп поранень, що виділяються, і тим самим «створюючи» слабкі місця в конкретній системі супідрядності ознак. Таким чином, будь-яка придатна для практики класифікація завжди певною мірою недосконала.
Правильна оцінка першої ланки в умовному ланцюзі ознак (травма - операція - результат) дозволяє досить підготовленому хірургу уявити можливі варіанти хірургічних рішень і в залежності від конкретних умов зробити оптимальний вибір.
Усі травми кисті можуть бути поділені на основні групи: відкриті, закриті та термічні (табл. 27.1.1).
Найчастіше у клінічній практиці зустрічаються відкриті ушкодження кисті (від 46 до 65% від загальної кількості травм сегмента). У тому числі може бути виділено 5 різнорідних груп ушкоджень (табл. 27.1.2).
1-ша група. Розмозження дистальних відділів пальців (кисті). Найчастіше виникає під час роботи на штампувальних верстатах або з дисковою пилкою з великою шириною зубів.
При повному розмозженні (руйнуванні) м'яких тканин і кісток хірург практично позбавлений можливості виконати операцію, що зберігає.
У разі травми дистальних відділів пальців йому залишається лише сформувати кукси, якщо дистальна частина пальця відсутня. При руйнуванні пальця лише на рівні основи проксимальних фаланг II—V пальців в деяких постраждалих може бути сформована вузька кисть шляхом видалення пошкодженого променя.
Неповне розмозження тканин відбувається в томуу разі, коли пальці здавлюються між двома поверхнями із збереженням досить великого зазору. У деяких випадках це дозволяє зберегти палець після обробки рани та місцевого лікування.
2-а група. Відчленування пальців (пензля) повні характеризуються повним відділенням ділянки тканин пальця. Зберегти палець можна лише шляхом його реплантації із відновленням судин та інших анатомічних утворень.
Термін «реплантація» вперше використовували A.Carrel і C.Guttrie в 1906 р. У сучасній літературі під ним прийнято розуміти операцію, що включає відновлення судин, яку виконують при повному відчленуванні сегментів кінцівок або ділянок тканин іншої локалізації.
Якщо з якихось причин реплантація неможлива, то формують кукси. У деяких випадках при втраті першого пальця можлива його первинна шкірно-кісткова реконструкція. Є повідомлення про вільну пересадку пальців стопи на кисть.
3-тя група. Відчленування пальців (пензля) неповні. На відміну від відкритих переломів до неповних відчленування відносяться ті ушкодження, де порушення скелета (перелом або вивих) поєднуються з перетином більше половини м'яких тканин по колу сегмента. При значних розмірах «містка» м'яких тканин, що зберігся, пошкодження за своїм характером наближається до відкритого перелому, якщо ширина «містка» мінімальна — до повного відчленування.
Відповідно, масштаби оперативного втручання можуть коливатися від первинної хірургічної обробки рани (з остеосинтезом або без нього) до реваскуляризації сегмента. Реваскуляризацією називають операцію, що включає судинний етап, яку виконують при неповних відчленування пальців (кисті), відкритих та закритих переломах з порушенням периферичного кровообігу.
Проміжне місце між повнимиі неповними відчленування займають випадки, коли в результаті роздавлювання тканин частина сегмента (найчастіше палець) залишається сполученою з кінцівкою роздавленим сухожиллям і (або) нервом. Наявність зв'язку формально вимагає включення подібних травм до групи неповних відчленувань. Однак через відсутність у перемичці тканин функціонуючих судин, що збереглася, потрібно виконання реплантації в повному обсязі. Це, на думку деяких хірургів, дає підставу виділяти подібні травми до окремої підгрупи, яка може бути віднесена і до повних, і до неповних відчленувань.
Сучасна реплантаційна хірургія передбачає більш детальний поділ всіх відчленувань сегментів кінцівок залежно від характеру ушкодження м'яких тканин (гільйотинний, тракційний, від роздавлювання, множинний, вогнепальний).
4-а група. Відкриті переломи, вивихи та дефекти кісток кисті. На відміну від неповних відчленувань при відкритих переломах (вивихах) ушкодження скелета супроводжуються меншою травматизацією м'яких тканин, коли перетинається менше їх половини по колу сегмента. У зв'язку з цим частота втручання на судинах і нервах у цій групі невелика, ампутації виконують як виняток, а результати лікування хворих щодо сприятливі.
Усередині цієї групи ушкоджень може бути використана загальноприйнята класифікація переломів (вивихів).
У 12,3% спостережень відкриті переломи поєднуються з пораненнями сухожиль розгиначів, згиначів та дефектами шкіри (відповідно 3,1%, 1,4% та 7,8%). Специфіка цих ушкоджень визначає доцільність виділення відповідних підгруп у цій групі.
З урахуванням вкрай рідкісного виникнення ізольованих великих дефектів кісток кисті ці ушкодження за необхідності можуть бути виділені водну групу.
Найчастішою операцією при переломах кісток є остеосинтез. Відносно рідко здійснюється кісткова пластика. При наслідках переломів та вивихів показаннями до операцій можуть бути порушення функції сухожилля та (або) розвиток стійких контрактур.
5-а група. Поранення м'яких тканин. Поранення м'яких тканин складають найбільш значну та різнорідну групу травм, що потребує виділення в ній додаткових підгруп із зазначенням локалізації ушкоджень.
1. Поверхневі рани шкіри. Як правило, вони не становлять труднощів для лікування. У ході операції зазвичай здійснюють накладення шва (з хірургічною обробкою або без неї).
2. Глибокі рани з ушкодженнями сухожиль, магістральних судин та нервів кисті.
Ці пошкодження виділені в окрему підгрупу у зв'язку з тим, що всі розташовані освіти, як правило, пошкоджуються одночасно. Оперативне втручання може включати накладання первинного або відстроченого шва на сухожилля та (або) нерви з використанням мікрохірургічної техніки або без неї. У цій підгрупі можуть бути виділені ушкодження сухожиль згиначів, розгиначів та нервів з додатковою систематизацією ушкоджень.
3. Дефекти м'яких тканин. Обмежені дефекти тканин кисті можуть виникати при різних видах ушкоджень (відкриті переломи, неповні та повні відчленування, глибокі поранення м'яких тканин), проте до цієї підгрупи слід відносити лише ті випадки, коли для закриття дефекту тканин потрібна пластична операція.
Дефекти м'яких тканин можуть бути розділені на три основні види: поверхневі, глибокі та рукавички. При поверхневому дефекті шкіри його дно представлене тканинами, що добре постачаються (клітковина, фасція, м'яз), тому в більшостівипадків може бути виконана пластика розщепленим або повношаровим шкірним клаптем.
При глибоких дефектах дно рани утворюють тканини, що мають найгірше кровопостачання (кістка, сухожилля, капсула суглоба), а використання простих шкірних клаптів не дає задовільних результатів. Якщо такий дефект не може бути закритий місцевими тканинами, то хірургу доводиться використовувати складні добре клапті, що добре постачаються. Залежно від конкретних умов ці клапті можуть бути місцевими, з суміжних з пошкодженням і віддалених анатомічних областей, на ніжці, що живить, і вільними. Пересадка останніх здійснюється з накладенням мікросудинних анастомозів. Дефекти сухожиль і нервів усувають миттєво чи поетапно.
Особливу групу травм, як правило, виключно важких для лікування, утворюють «рукавичкові» дефекти шкіри кисті та пальців. Ці пошкодження виникають при попаданні кисті (пальців) у рухомі механізми, коли шкіра знімається «панчохою», і бувають двох видів: повні та неповні. При повних дефектах рукавички шкіра втрачається, в той час як скелет пальця зазвичай зберігається. При цьому травми хірурги змушені виконувати складні багатоетапні пластичні операції, а функціональні результати часто незадовільні.
При неповних рукавичних дефектах зберігаються зв'язки клаптя з пальцем у його дистальних відділах. У цьому випадку іноді може бути виконана реваскуляризація клаптя та пальця.
Сучасна хірургія кисті потребує диференційованої оцінки стану кровообігу в пальцях, який завжди порушується при розмозженні та повних відчленуваннях. У 3-5-й групах ушкоджень передбачається вказівка характеру та ступеня порушень периферичного кровообігу.
Закриті травми кисті (переломи, вивихи, забиті місця та пошкодження зв'язок)зустрічаються рідше і становлять близько третини (33,7%) від усіх ушкоджень сегмента. При цих травмах іноді спостерігається декомпенсація периферичного кровообігу, що з тромбозом чи підшкірним розривом магістральних судин.
Термічні ураження кисті (опіки та відмороження) є специфічним видом травми, лікуванням якого займаються фахівці в області термічних уражень.
Важливо, що представлена вище класифікація ушкоджень кисті передбачає використання загальноприйнятих супідрядних систем їх оцінки (класифікації переломів, вивихів, ушкоджень сухожиль і нервів, видів та ступеня порушень периферичного кровообігу) і покликана зорієнтувати хірурга у величезному різноманітті взаємопов'язаних ознак. Це може бути основою оптимізації алгоритмів хірургічних процесів з урахуванням останніх досягнень хірургії.