Клінічне використання гормональних контрацептивів, Довідник з нових ліків
Найбільш важливою сферою застосування комбінації естрогенів та прогестинів є пероральна контрацепція. Спеціально для цієї мети розроблено велику кількість препаратів. Для спрощення застосування вони мають спеціальне впакування. Загалом ці засоби дуже ефективні: при їх використанні відповідно до вказівок ризик зачаття дуже малий. Встановлено, що частота виникнення вагітності прийому комбінованих препаратів становить 0.5-1 на 100 жінок на рік. Контрацепція може бути невдалою у деяких хворих, які приймають фенітоїн або антибіотики, або при пропусканні прийому однієї або кількох доз.
Прогестини та естрогени корисні і для лікування пацієнток з ендометріозом. У випадках, коли основним симптомом є важка дисменорея, пригнічення овуляції естроген може усувати болючість. Однак у більшості хворих такий підхід до терапії не можна вважати адекватним. Тривале застосування великих доз прогестинів або комбінацій прогестинів та естрогенів запобігає періодичному відторгненню ендометрію, що в деяких випадках призводить до розвитку фіброзу ендометрію та протягом тривалого часу перешкоджає імплантації.
Характерною особливістю більшості гормональних препаратів є те, що багато небажаних фізіологічних ефектів цих засобів пов'язані з їх неправильним використанням. Тому необхідно застосовувати препарати, які містять мінімальну ефективну кількість гормонів.
Частота серйозних токсичних ефектів при використанні цих препаратів низька. Існує низка оборотних змін проміжного метаболізму. Часто спостерігаються слабкі побічні ефекти, але більшість із них не має вираженого характеру та швидко зникає.Ускладнення, пов'язані з тривалим прийомом, можуть бути усунені зміною складу препарату. Хоча припинення прийому з цієї причини не завжди є необхідним, більше 1/3 всіх жінок, які практикують пероральну контрацепцію, переривають терапію через не пов'язану з плануванням вагітності.
Незначні побічні ефекти
Нудота, болючість молочних залоз, профузні кровотечі та набряки пов'язані з кількістю естрогену в препараті. Ці ефекти часто усуваються переходом на прийом препаратів, що містять меншу кількість естрогену, або засобів, до складу яких входять прогестини з більш вираженими андрогенними властивостями.
Необхідно враховувати можливі зміни білкового складу крові та ефекти препаратів щодо ендокринної функції у випадках, коли виникає необхідність оцінки активності щитовидної залози, надниркових залоз та гіпофізу. Вважається, що підвищення в'язкості крові є наслідком збільшення рівня фібриногену.
Можливий незначний і швидко зникає головний біль. Часто має місце загострення мігрені та збільшення частоти спазмів мозкових судин. Якщо прийом цих засобів супроводжується такими тяжкими розладами, терапію слід припинити.
Іноді під час відміни препаратів не виникає кровотеча, що найчастіше спостерігається при прийомі комбінованих засобів і може помилково прийматись за виникнення вагітності. Якщо такі явища турбують пацієнток, можна спробувати призначити інші препарати чи вибрати інший метод контрацепції.
Побічні ефекти середньої тяжкості
Перелічимо побічні ефекти, що вимагають припинення пероральних контрацептивів.
2. Найчастіше збільшення маси тіла спостерігається при використанні комбінованих препаратів, що містятьандрогенні прогестини. Зазвичай, цей ефект усувається переходом на препарати з мінімальною прогестиновою дією або призначенням відповідної дієти.
3. Можливе посилення пігментації шкіри, особливо у смаглявих жінок. Імовірність цього явища підвищується паралельно із тривалістю застосування: до кінця першого року гіперпігментація відзначається у 5% жінок, а після 8 років прийому препарату – у 40%. Вона посилюється при дефіциті вітамінів групи В. Ефект часто оборотний при припиненні прийому препарату, але може зникати дуже повільно.
4. Андрогенподібні прогестини можуть викликати появу вугрового висипу, тоді як препарати, що містять високу дозу естрогенів, зазвичай значно зменшують її появу.
5. Похідні 19-нортестостерону можуть посилювати гірсутизм. У цьому випадку переважно призначення комбінованих препаратів, що містять неандрогенні прогестини.
6. Іноді спостерігається розширення уретри, подібне до змін при вагітності; Найчастіше виникає бактеріурія.
7. У хворих, які приймають пероральні контрацептиви, найчастіше виявляються вагінальні інфекції, які важко піддаються терапії.
8. Аменорея. Після припинення пероральних контрацептивів у 95% жінок, які мали раніше нормальний менструальний цикл, він відновлюється, але в деяких процес нормалізації триває протягом декількох місяців і навіть років. У багатьох із цих хворих спостерігається галакторея. Особливо схильні до тривалої аменореї після припинення терапії пацієнтки, які мали нерегулярні менструації до прийому пероральних контрацептивів.
Важкі побічні ефекти
Судинні порушення. Першим із описаних та найбільш вивченим серйозним небажаним ефектом є тромбоемболія.
Венознатромбоемболія. Тромбоемболічні захворювання поверхневих та глибоких вен у жінок, які не приймали пероральні контрацептиви, виникають із частотою 1 на 1000 на рік. Зустрічання цих порушень у пацієнток, які мають пероральні контрацептиви в низьких дозах, майже втричі вищі. Ризик виникнення захворювання підвищується протягом першого місяця застосування контрацептиву та залишається постійним протягом кількох років і більше. Імовірність розвитку таких порушень знижується до вихідної через місяць після припинення прийому препарату. Ризик венозних тромбозів або легеневих емболії вищий у жінок із вихідною схильністю до цього захворювання.
Виникнення цього ускладнення пов'язані з естрогенної, а чи не прогестиновой складової пероральних контрацептивів і залежить від віку, кількості пологів в анамнезі, невеликого надлишку маси і куріння. Знижений венозний кровотік, проліферація ендотелію вен та артерій, підвищена внаслідок зміни агрегації тромбоцитів та фібринолітичної системи згортання крові збільшують ймовірність тромбозів. Під час пероральних контрацептивів значно знижується концентрація в плазмі антитромбіну III - основного інгібітора тромбіну. Ці зміни відбуваються протягом першого місяця і продовжуються протягом прийому препаратів, зникаючи через місяць після їх відміни.
Інфаркт міокарда. Використання пероральних контрацептивів пов'язане з невеликим підвищенням ризику інфаркту міокарда у жінок з ожирінням, які мали в анамнезі прееклампсію або гіпертензію, а також у пацієнток, які страждають на гіперліпопротеїдемію або діабет. Ризик сильно підвищується у жінок, що палять. При прийомі пероральних контрацептивів у некурців у віці 30-39 років він становить 4 випадки на 100 000 на рік порівняно зі 185 випадками на 100000 багато курців у віці 40-44 років на рік. Вважається, що зв'язок з інфарктом міокарда обумовлений посиленням атерогенезу через зниження толерантності до глюкози, зниження рівня ЛПВЩ, підвищення вмісту ЛПНЩ та збільшення агрегації тромбоцитів. Однак у деяких хворих також може відігравати роль провокація коронарного спазму. Прогестиновий компонент пероральних контрацептивів знижує рівень холестерину ЛПВЩ пропорційно до андрогенної активності прогестину. Тому підсумковий ефект залежатиме від конкретного складу таблеток, що використовуються, і чутливості до нього пацієнток. Нещодавні дослідження свідчать, що ризик виникнення інфаркту знову знижується після припинення пероральних контрацептивів.
Ризик виникнення інсульту вищий у жінок старше 35 років. Він зростає під час прийому у тих, хто вперше використовує пероральні контрацептиви. Однак збільшення частоти субарахноїдальних крововиливів виявлено як у препаратів, що приймають, так і у тих, хто їх приймав раніше і може зростати з часом. Ризик тромботичного або геморагічного інсульту, що зв'язується з пероральними контрацептивами (старими препаратами), становить 37 випадків на 100 000 приймаючих на рік. З цих випадків 10% були фатальними, і більшість з них мала характер субарахноїдальної геморагії. Даних щодо впливу куріння та інших факторів ризику недостатньо.
Підвищується також ризик підйому кров'яного тиску: у жінок, які мають пероральні контрацептиви, частота вираженої гіпертензії зростає в 3-6 разів.
Таким чином, наявні дані свідчать, що пероральні контрацептиви збільшують ймовірність виникнення різних серцево-судинних захворювань у будь-якому віці як серед пацієнтів, що палять, так і серед некурящих. Особливо різко вонапідвищується у багато жінок, що палять у віці 35 років і старше. Очевидно, необхідно оцінювати фактори ризику кожної конкретної пацієнтки, якій передбачається призначення пероральних контрацептивів.
Розлади шлунково-кишкового тракту. У жінок, які отримують препарати, що містять прогестин, зареєстровано велику кількість випадків холестатичної жовтяниці. Відмінності у цих захворювань між різними популяціями свідчать про вплив генетичних чинників. Жовтяниця, що викликається цими препаратами, подібна до інших 17-алкілзаміщених стероїдів. Найчастіше вона спостерігається протягом перших трьох циклів і особливо характерна для жінок, які мають в анамнезі холестатичну жовтяницю під час вагітності. Через 1-8 тижнів після припинення прийому препаратів жовтяниця та свербіж зникають.
Ці препарати підвищують частоту симптоматичних захворювань жовчного міхура, включаючи холецистит і холангіт. Можливо, це результат описаних вище змін, які викликають жовтяницю.
Депресія. Депресія, яка потребує припинення прийому гормональних контрацептивів, виникає у 6% пацієнток, які приймають деякі з цих препаратів.
Рак. Виникнення злоякісних пухлин у пацієнтів, які мають оральні контрацептиви, стало предметом інтенсивного вивчення. В даний час встановлено, що ці сполуки знижують ризик виникнення раку ендометрію та яєчників. Пероральні контрацептиви, мабуть, не впливають на виникнення протягом життя раку молочної залози у популяції загалом. Тим не менш, деякі дослідження показали підвищення ризику у молодших жінок; можливо, пухлини, що у них виникають, раніше проявляються клінічно. Дані про зв'язок між ризиком виникнення раку шийки матки та застосуванням пероральнихконтрацептиви все ще суперечливі.
Крім зазначених ефектів, описувався ряд інших побічних реакцій, котрим причинно-наслідковий зв'язок встановлено. Вони включають алопецію, мультиформну еритему, вузликову еритему та інші захворювання шкіри.