Клінічні, інструментальні та лабораторні дослідження

Клінічний статус хворого

Ретельне клінічне обстеження дозволяє скласти основне уявлення про водний та енергетичний баланс. Звертають увагу, наприклад, на таке:

- Стан харчування та загальний стан.

- Еластичність (тургор) шкіри (складка шкіри розправляється або не розправляється).

- Вологість мови та слизових оболонок, освіта набряків.

- порушення органів у зв'язку зі станом водного, електролітного, кислотнолужного та енергетичного балансу (наприклад, серце, печінка, нирки); участь у патогенезі порушень основного захворювання:

- Стан нервової системи (неврологічні та психічні порушення, свідомість).

- Маса тіла, зріст.

- Серцево-судинна система: серце, артеріальний тиск, пульс (частота, ритм, наповнення), наповнення вен, периферичний кровообіг (див. 3.1.5), ознаки декомпенсації.

- Функція легень (частота та глибина дихання, життєва ємність).

Клінічна характеристика стану гідратації

Легка дегідратація (втрата до 2% маси тіла близько 1,5л): спрага, інших примітних ознак немає.

Дегідратація середньої тяжкості (втрата до 6% маси тіла, близько 4 л): спрага, сухість слизових оболонок та язика, слабкість, олігурія, нездужання, порушення системи кровообігу.

Дегідратація тяжка (втрата понад 7% маси тіла, близько 5 л і більше): ознаки такі ж, як і при дегідратації середнього ступеня, і, крім того, зниження розумової та фізичної активності, галюцинації, делірій, шок, кома.

Гіпергідратація: наприклад, набряки, асцит; хрипи при вислуховуванні легень, ознаки серцевої декомпенсації, захворювання печінки з асцитом, слинотеча;церебральні знаки при гіпотонічній гнергідратації.

Вимірювання добового діурезу, значення рН (наприклад, за допомогою спеціального індикаторного паперу), хімічне та мікроскопічне дослідження сечі, осмоляльність, концентраційна здатність нирок (наприклад, зміна проби Фольгарду = проба на концентрацію в нічний час; протипоказання: ізостенурія з компенсаторною поліурією). Дані функції канальців отримують за допомогою проби з феноловим червоним.

Велику цінність має визначення електролітів сечі (особливо калію та натрію), титраційної кислотності та виведення аміаку із сечею. Ці дані доповнюють результати дослідження електролітів плазми, дозволяють обчислити баланс, зробити висновок про функцію нирок та іноді розкривають парціальні порушення нирок.

Точне визначення вмісту натрію, калію та хлоридів у сечі має велике значення у плані інфузійної терапії.

Для визначення фільтраційної здатності нирок служить вимір сечовини та креатиніну плазми.

Оскільки рівень сечовини залежить ще й від розщеплення білків, креатинін плазми є чутливим індикатором гломерулярної фільтрації, специфічним для тяжкої ниркової недостатності [Schwab, 1966].

Особливу увагу слід звертати на олігурію. Вона може бути викликана трьома причинами:

- Преренальними: дефіцит рідини, підвищений вплив вазопресину та альдостерону;

- ренальними: гострий гломерулонефрит;

- Постренальними: закупорка сечовивідних шляхів (камені в ниркових баліях, камені сечоводів, порушення випорожнення сечового міхура, наприклад, при гіпертрофії передміхурової залози).

Щоправда, зустрічаються стани дегідратації без олігурії [Schwab, I960]: наприклад, нецукровий діабет, церебральний синдром втратисолей, осмотичний діурез при хронічній нирковій недостатності, поліуричні фази гострої ниркової недостатності, дефіцит калію, надлишок кальцію.

Олігурія без дегідратації [Schwab, I960]: у післяопераційному періоді, олігурична стадія гострої ниркової недостатності, гострий гломерулонефрит, зморщена нирка (кінцева стадія), атонія сечових шляхів, розвиток набряків.

Для складання балансу необхідно точно враховувати прийом та віддачу. Однак за допомогою звичайних методів можна лише частково виміряти деякі процеси, а саме виведення води, електролітів, азоту та ін. із сечею та калом, а також прийом води, електролітів, азоту та ін. з їжею, напоями чи парентеральне надходження. Можна визначити кількість та склад секретів. Інші фактори, що беруть участь у балансі, повинні бути визначені шляхом приблизного підрахунку (табл. 62).

Таблиця 62. Позитивні та негативні фактори балансу

Вода, що утворюється при окисних процесах (див. 1.4.1 - надходження)

Perspiratio insensibilis (див. 1.4.1 - втрати)

Утворення води під час розплавлення тканин тіла (див. 1.4.1 - надходження)

Perspiratio sensibilis (див. 1.4.1 - втрати)

Потрібно було б застерегти від надто шаблонного застосування отриманих результатів у практиці інфузійної терапії.

Наприклад, було б неправильним обчислювати добову кількість іафузійних рідин за наступним методом: втрата води через легені та шкіру (близько 1,2 л) + кількість сечі = доза інфузійних розчинів на наступні 24 год, включаючи компенсацію додаткових втрат (дренаж шлунка і т.д. п.). При цьому потрібно думати, що кількість сечі, що виводиться, є наслідком низки регуляторних процесів. При дефіциті рідини розвивається олігурія. В цьому випадкуНеобхідно використовувати великі обсяги інфузійних розчинів.

Електроліти плазми, кислотнолужна рівновага

Вміст натрію, калію та кальцію в плазмі найшвидше і найнадійніше визначається методом полум'яної фотометрії. Визначення параметрів кислотнолужного стану наведено у 1.3.4.

З цих результатів можна скласти іонограму плазми (рис. 137).

рСО2х 0,03

Дійсний гідрокарбонат

2 Mg 2+

Протеїн

Мал. 137. Дані лабораторних досліджень представлені у формі іонограми. Залишок аніонів = Na + + K + + Ca 2+ +2 Mg + - (дійсний бікарбонат + хлорид + протеїн); протеїн = г/100мл х 2,41. Збільшення залишку аніонів при підвищенні фосфату, сульфату та/або органічних кислотних радикалів.

Для точного ставлення до електролітному обміні всього організму служить вимір натрію, калію та інших елементів, що у обміні, з допомогою ізотопів.

Різна динаміка внутрішньоклітинного натрію та калію встановлена в печінці та м'язах, наприклад при странгуляционной непрохідності (Staib) та при дефіциті калію (Losert). Незважаючи на це, визначення внутрішньоклітинного вмісту електролітів в еритроцитах та біоптатах м'язів вважається допустимим.

Іншим важливим методом дослідження є визначення осмоляльності плазми (детальніше див. 1.2.2).

Визначення гемоглобіну, гематокриту, числа червоних і білих кров'яних тілець/мкл та лейкоцитарної формули є звичайними методами (при цьому потрібно пам'ятати про вплив де та гіпергідратації; див. табл. 10 та пояснення 2.1). На підставі даних можна додатково визначити наступне:

- Середній обсяг еритроцитів:

Гематокрит (%) Х 10

Число еритроцитів (млн/мкл)

- Середняконцентрація гемоглобіну в еритроцитах/дл обсягу еритроцитів:

Гемоглобін (в г/дл) X 100

Інші дослідження: загальний білок, концентрація альбуміну в плазмі, стан системи згортання крові, цукор крові (іноді толерантність до глюкози), газовий аналіз крові.

Вимірювання об'єму крові перед, під час та після операції (див. 3.5.1).

За допомогою простої методики виходить додаткова інформація, що представляє цінність особливо при гострих крововтратах, при яких гемоглобін спочатку залишається ще нормальним, а також при хронічних анеміях, які шляхом дослідження лише гемоглобіну та гематокриту діагностуються погано. Об'єм крові визначають також для попередження надлишкових трансфузій, особливо у хворих, які мають будь-які пошкодження органів, а також у старих (Wasmuth, Hale).

Вимірювання центрального венозного тиску

Центральний венозний тиск є динамічним показником об'єму циркулюючої крові та пов'язаний із скорочувальною силою правого шлуночка (див. також 3.1.5). Вимірювання центрального венозного тиску – дуже цінний метод контролю інфузійної терапії. Він вказує на дефіцит об'єму крові, дозволяє провести точне заміщення крові при крововтратах, свідчить про межі функціональної можливості правого шлуночка та захищає таким чином хворого від надлишкових інфузій чи трансфузій (табл. 63). Так як техніка його проста і не вимагає дорогої апаратури, вимірювання центрального венозного тиску має частіше застосовуватись під час проведення інфузійної терапії.

Таблиця 63. Співвідношення між центральним венозним та артеріальним тиском (модифіковано за Feurstein)

Центральний венозний тиск

Артеріальний тиск

Місце порушення

Причина порушення

Об'єм крові

Гіповолемія,

Об'єм крові

Гіповолемія, централізація

Об'єм крові

Гіперволемія

судинного русла

Вазопресори

Серцевий м'яз

Серцева недостатність, тампонада серця

судинного русла

Розширення судин

Рівень центрального венозного тиску дозволяє будувати висновки про обсяг так званої системи низького тиску (венозна система, праве передсердя, легеневе кров'яне русло, ліве передсердя). Система низького тиску є 80% всього об'єму крові, і центральний венозний тиск можна використовувати як індикатор загального об'єму циркулюючої крові, якщо зміна об'єму крові не перевищує 20-30% (Feuerstein) і серце має нормальну скорочувальну силу.

При кровопусканні та трансфузіях крові в системі низького тиску відбуваються однозначні зміни венозного тиску. При трансфузії крові до 1000 мл артеріальна система високого тиску приймає лише 5 мл, решта розподіляється в системі низького тиску, особливо в її інтраторакальному відрізку (Feuerstein). Можна припустити, що між змінами венозного тиску та об'ємом крові у певних межах існує лінійна залежність.

Вимірювання центрального венозного тиску та об'єму крові не виключають, а доповнюють один одного за інформативністю.

Мал. 138. Техніка вимірювання центрального венозного тиску (пояснення у тексті).

Хворий повинен лежати на плоскій поверхні спокійно (протягом 30 хв до вимірювання). Психічне збудження слід усунути. На центральний венозний тиск впливає зміна внутрішньогрудного тиску.

Бо на периферичневенозний тиск впливає ряд факторів, наприклад, венозні клапани, тиск тканин, положення руки і голови, тільки центральний венозний тиск дає інформацію, що задовольняє. При вимірюванні центрального венозного тиску кінець синтетичного зонда вводять у порожнисту вену, наприклад, у верхню порожню вену (техніка див. 6.4). Наповнений рідиною (інфузійним розчином) синтетичний катетер підводять до мірної лінійки, що укріплена на штативі. Нульова точка цієї вимірювальної лінійки знаходиться на рівні правого передсердя. Рідина тече у вену доти, доки тиск крові не зрівняється з висотою водяного стовпа над нульовою точкою шкали.

Для визначення рівня передсердя виходять із того, що праве передсердя знаходиться дещо вище за середину діаметра грудної клітини (рис. 138). Визначити цю точку можна просто за допомогою дослідження верхівкового поштовху. Він поділяє діаметр грудної клітки на 2/5-3/5 відстані (подробиці див. в роботі Burri). Відповідно надійна контрольна точка: 6,6 см дорсально від angulus sterni (Debrimner, Buhler).

Вимірювальна система з'єднана з інфузійною системою за принципом сполучених судин (див. рис. 139). Шляхом закриття клеми А можна заповнити вимірювальну систему, шляхом відкриття А та закриття клеми можна проводити вимірювання.

Потрібно пам'ятати, що просвіт штучного катетера не такий малий. Хоча діаметр зонда не впливає на точність визначення, мала еластичність трубки може відігравати роль.

Мають значення вільне розташування канюлі, усунення завихрень, наприклад, внаслідок сильного відведення плеча. Зонд при вимірі має бути трохи напружений, тому що при негативному тиску виникає небезпека повітряної емболії.

В даний час венозний тиск можнавизначити за допомогою спеціального контактного приладу, який у частині випадків можна ввести в посудину.

У середньому центральний венозний тиск має становити 8 см вод. ст.; нижня межа - 3 см, а верхня 10 (Burri, Allgower); у немовлят та маленьких дітей 2-5 см (Stoeckel).

При запровадженні великих кількостей інфузійних розчинів його потрібно вимірювати після кожних 1000 мл. Інфузію припиняють, якщо центральний тиск перевищить 12-15 см вод. ст., особливо у хворих із ураженням серця. У таких випадках необхідно забезпечити підтримку діяльності серця (див. 3.1.6).