Клінічні особливості та стан мікрофлори у хворих на хронічні бронхіти

Н.В. Меньків, Г.К. Дегтєва, Є.В. Бєляєва, Л.З. Гінзбург, Г.Б. Єрмоліна, Є.В. Борискіна, Д.М. Козакова

Нижегородська державна медична академія; НДІ епідеміології та мікробіології ім. академіка І.М. Блохіна, Нижній Новгород

Клінічні особливості та стан мікрофлори у хворих на хронічні бронхіти

У етіології загострення хронічного бронхіту (ХБ) значної ролі грають бактеріальні збудники [1—5]. Спектр і частота виділених збудників при загостреннях ХБ можуть бути різними. Найчастіше з мокротиння виділяються гемофільна паличка, пневмокок і моракселла [6-12]. Рідше визначаються золотистий стафілокок, клебсієла, синьогнійна паличка та інші мікроорганізми. Знання характеру та особливостей мікрофлори має важливе значення для вироблення програми раціональної антибіотикотерапії. Крім того, при дослідженні мікробної флори мокротиння може бути забруднене орофарингеальною флорою, що суттєво знижує клінічну інформативність та ускладнює вибір антибіотиків [13]. Нерідко етіологічна структура загострення ХБ оцінюється без урахування особливостей захворювання.

Мета дослідження – вивчення клінічних особливостей, ендоскопічних змін та стану мікробної флори, отриманої при бронхіальному лаважі у хворих на ХБ.

Матеріал і методи. Обстежено 25 хворих на ХБ, з них 15 чоловіків та 10 жінок віком від 17 до 74 років (середній вік - 55,4 роки). У 20 хворих був хронічний обструктивний бронхіт, з них у 8 – хронічна обструктивна хвороба легень тяжкого перебігу, у 5 – хронічний необструктивний бронхіт. 12 хворих мали супутню патологію - ішемічну хворобу серця, гіпертонічну хворобу та ін. Давність захворювання становила від року до 33 років (у середньому 13,4 роки). У половини хворихбули часті загострення.

Всім хворим проводилося бронхоскопічне дослідження із посівом бронхіального лаважу. 21 людина до бронхоскопічного обстеження амбулаторно та в стаціонарі отримували антибактеріальні препарати, причому 9 хворих – по 2,3 і навіть 4 курси.

При ендоскопічному дослідженні здійснювався бронхіальний лаваж із визначенням бактеріальної мікрофлори.

Бактеріологічні дослідження проводилися з висівом лаважу на живильні середовища: кров'яний (5%), шоколадний, жовтково-сольовий агар, середовище Ендо та середовище Сабуро з розведень 10-1 та 10-2. Значним вважалося зростання мікробних культур до кількості понад 103 КУО/мл. Виділені культури ідентифікували та перевіряли на чутливість до антибіотиків методом дифузії в агар з використанням дисків (ампіциліну, еритроміцину, гентаміцину, неоміцину, амікацину, левоміцетину, цефалексину, цефазоліну, цефтріаксону, цефуроксиму, цефуроксиму, цефуроксиму, цефуроксиму, цефуроксиму офагам (стафілококовому, інте- бактеріофагу, бактеріофагу псевдомонас аеругіноза — виробництва «ІмБіо», Н. Новгород; Культури грибків роду Candida перевіряли на чутливість до ністатину та амфотерицину В.

Результати та обговорення. Зміни при бронхоскопії виявили у 22 хворих. З них у 13 відзначалися гіперемія та набряклість слизової трахеї та головних бронхів, змазаність судинного малюнка та підвищена кровоточивість. На стінках трахеї та бронхів у 14 хворих визначалося слизове відокремлюване, у 2 - гнійне. У 8 хворих був пролапс мембранозної частини трахеї та головних бронхів, причому дискінезія 1-го ступеня була у 6 і2-го ступеня - у 2 хворих. Запальне звуження пайових бронхів визначалося у 3 хворих, гіпоплазія бронхів - у 3. При огляді сегментарних бронхів найчастіше виявлялася картина дифузного катарального ендобронхіту - 13 хворих, дифузний слизово-гнійний та гнійний бронхіт відзначені у 3 хворих. 17 хворих надійшли до стаціонару у стані середньої тяжкості, 1 – у тяжкому.

У хворих на хронічний обструктивний бронхіт визначалися виражені порушення функції зовнішнього дихання (див. таблицю).

Показники функції зовнішнього дихання у хворих на хронічний обструктивний бронхіт

Відзначалося значне зниження життєвої ємності легень, максимальної вентиляції легень, а хвилинний об'єм дихання збільшився за рахунок поглиблення дихання та збільшення його частоти. Різко порушувалася бронхіальна прохідність, потужність вдиху та видиху була знижена відповідно до 2,1±0,2 та 1,9±0,2 л/с, форсована життєва ємність легень – до 55,0±2,8%. У 5 хворих відзначався дифузний атрофічний ендобронхіт. Тільки у 3 хворих при бронхоскопії були відсутні видимі патологічні зміни бронхів.

У хворих на ХБ найчастіше виділялися зеленячий стрептокок - 5·103-4·106 КУО/мл (64% хворих) і грамнегативна флора (68% хворих), з них клебсієла - 2·102-2,4·105 КУО/мл ( 20%), синьогнійна паличка - 2,7 · 103-2 · 106 КУО / мл (16%), мораксела - 4 · 104-4 · 106 КУО / мл (8%), нейссерії - 1 · 103-6 · 104 (36%). Крім того, виявлено золотистий стафілокок - 2,2 · 103-1,7 · 105 КУО / мл (16%), стоматококи - 2 · 104-4 · 105 КУО / мл (16%), гриби роду Candida - 5 · 103 -1 · 105 КУО / мл (12%), флавобактерії - 2,2 · 103-1 · 106 КУО / мл (16%) і в поодиноких випадках пневмококи, b-гемолітичні стрептококи, ентеробактери, непатогенні дифтероїди.

Часто виявлялися мікробні асоціації, які з культур двох, трьох і навіть чотирьох мікроорганізмів (64% хворих). Монокультура виділялася у 32% хворих, їх у 16% — грамнегативна флора: синьогнійна паличка, флавобактерії, моракселла. У бактеріальних асоціаціях переважно визначався зелений стрептокок у поєднанні з іншими мікроорганізмами: синьогнійною паличкою, клебсієллою, золотистим стафілококом та іншими. Бактеріальні асоціації та монокультури грамнегативних бактерій виявлялися переважно у хворих на хронічну обструктивну хворобу легень середньотяжкої та тяжкої течії, частіше у віці старше 60 років, з тривалою тривалістю хвороби (в середньому 15,4 роки) та частими загостреннями. У цих хворих визначалися виражені порушення бронхіальної прохідності. При бронхоскопії виявлялися слизово-гнійний чи атрофічний ендобронхіт, дискінезія трахеї та головних бронхів. У 3 хворих було запальне звуження пайових бронхів і гіпоплазія бронхів. ШОЕ в середньому становила 27,8 мм/год. Полімікробні асоціації, що включають три збудники, виявлені і у 2 хворих на хронічний необструктивний функціонально нестабільний бронхіт молодого віку, причому в одного були тривалий анамнез, часті загострення, катаральний ендобронхіт, збільшення ШОЕ до 23 мм/год. У іншого клінічна симптоматика була мізерна, у крові відзначалася лейкопенія - 2,5 · 109/л, а при бронхоскопії видимих ​​патологічних змін не виявлено.

При посіві бронхіального вмісту у 3 хворих на ХБ виявлялася монокультура зеленого стрептокока (8·103 - 1,8·104 КУО/мл) та у одного хворого мікрофлори не знайдено. Всі ці хворі отримували по три-чотири курси антибактеріальної терапії в амбулаторних умовах.

Вивчення антибіотикорезистентності рядувиділених культур показало, що більшість зеленячих стрептококів чутливі до ампіциліну, цефалоспоринів I і III покоління, макролідів і офлоксацину, а стійкі до аміноглікозидів і ципрофлоксацину (див. малюнок).

Чутливість культур, виділених із бронхів хворих хронічними бронхітами, до антибіотиків (у %): а - до ампіциліну; б - до цефалоспоринів I покоління; в - до цефалоспоринів III покоління; г - до макролідів; д - до аміноглікозидів; е - до ципрофлоксацину; ж - до офлоксацину
клінічні

Клебсієли виявилися чутливими до цефалоспоринів I та III покоління, аміноглікозидів та фторхінолонів.

Синьогнійна паличка виявляла чутливість тільки до фторхінолонів – ципрофлоксацину та офлоксацину та частково – до аміноглікозидів.

Штами мораксел і нейссерій були чутливі значною мірою до всіх груп вивчених антибіотиків.

Культури золотистого стафілококу виявляли резистентність лише до ампіциліну.

Культури грибків роду Candida були чутливі до ністатину та амфотерицину В.

Таким чином, при дослідженні антибіотикорезистентності встановлено, що найбільш вираженою стійкістю до цілого ряду антибіотиків мали культури клебсієл і синьогнійної палички, які виділялися як у складі бактеріальних асоціацій, так і у вигляді монокультур, що створювало певні труднощі у підборі найбільш раціональної антибіотикотерапії.

Нами вивчалася чутливість виділених культур мікроорганізмів та до бактеріофагів. При цьому виявилося, що більшість культур зеленого стрептокока (88%) лізувалося стрептококовим та інтесті-бактеріофагом. Усі штами золотистого стафілокока лізувалися стафілококовим іпіобактеріофагами. З грамнегативної флори синьогнійна паличка у 50% випадків лізувалася відповідним бактеріофагом, 40% штамів клебсієлл – клебсієлезним бактеріофагом, полівалентним піобактеріофагом. Штами мораксел і нейссерій бактеріофагами не лізувалися.

З урахуванням отриманих даних мікробіологічного дослідження бронхіального лаважу здійснювалася корекція терапії з включенням відповідних бактеріофагів.

Поряд із дослідженням мікрофлори бронхіального вмісту у 20 хворих на ХБ була вивчена мікробна флора зіва та носа з метою зіставлення мікробних пейзажів верхніх та нижніх дихальних шляхів.

Мікрофлора слизових оболонок зіва у 12 хворих відповідала нормі (зеляні стрептококи, нейссерії, стоматококи), причому у 6 з них у бронхіальному лаважі були присутні ті ж представники нормальної флори верхніх дихальних шляхів, але у високих концентраціях/0-6. У 3 хворих у бронхах виявлені мікробні асоціації зелених стрептококів та нейссерій із золотистим стафілококом, флавобактеріями, клебсієлами. У 2 хворих на хронічний обструктивний бронхіт з бронхів виділено монокультури синьогнійної палички (2·106 КУО/мл) та дифтероїдів (2·106 КУО/мл).

У 8 хворих на хронічний обструктивний бронхіт у зіві виявлені ті ж представники умовно-патогенної бактеріальної та грибкової флори, що і в бронхіальному вмісті: клебсієли (2), ентеробактер (1), синьогнійна паличка (1), золотистий стафілокок (1), гемолітичний стрептокок (1), кандиди (3).

Мікрофлора слизової оболонки носа здебільшого або відповідала нормі (11), або була представлена ​​епідермальним стафілококом у помірних кількостях (6), який не зустрічався у бронхіальному вмісті.

У 3 хвориххронічним обструктивним бронхітом мікрофлора слизової оболонки носа та бронхів збігалася: пневмокок (1) та золотистий стафілокок (2), проте в 1 випадку золотистий стафілокок виділявся як з носа, так і зі зіва хворого.

Висновок. Таким чином, у хворих на ХБ у бронхіальному вмісті в більшості випадків (85%) виявлялися представники нормальної та умовно-патогенної флори зіва і лише у 15% - мікрофлори носа, хоча часто до складу мікробних асоціацій бронхів входили також умовно-патогенні бактерії, які відсутні у верхніх дихальних шляхах (40%).

Дослідження антибіотикорезистентності та фагочутливості виділених культур бронхіального вмісту дозволяє здійснити підбір раціональної антибактеріальної терапії ХБ із включенням відповідних бактеріофагів.

Література

  1. Чучалін А.Г. Хронічні обструктивні захворювання легень. У кн.: Хронічні обструктивні хвороби легень. М: Медицина; 2000; с. 11-25.
  2. Шмельов Є.І. Хронічний обструктивний бронхіт. У кн.: Хронічні обструктивні хвороби легень. М: Медицина; 2000; с. 39-56.
  3. Антонов Н.С., Стулова О.Ю., Зайцева О.Ю. Епідеміологія, фактори ризику, профілактика. У кн.: Хронічні обструктивні хвороби легень. М: Медицина; 2000; с. 66-81.
  4. Кокосов А.І. Хронічний простий (необструктивний) бронхіт. У кн.: Хронічні обструктивні хвороби легень. М: Медицина; 2000; с. 117-129.
  5. Дворецький Л.І. Інфекція та хронічна обструктивна хвороба легень. Consilium medicum 2001; 3: 584-594.
  6. Авдєєв С.Н., Чучалін А.Г. Роль бактеріальної інфекції та вибір антибіотиків при загостренні хронічного бронхіту. Consilium medicum 2000; 2: 418-425.
  7. Яковлєв С.В. Клініко-мікробіологічні обґрунтування виборуантибактеріальних препаратів при загостренні хронічного бронхіту Інфекції та антимікробна терапія 2000; 2: 54-58.
  8. Дворецький Л.І. Загострення хронічного бронхіту: алгоритм діагностики та схеми терапії. Інфекції та антимікробна терапія 2001; 3: 183-187.
  9. Айсанов З.Р., Кокосов О.М., Овчаренко С.І. та ін Хронічні обструктивні хвороби легень. Укр медичний журнал 2001; 9: 9-34.
  10. Куценко М.А., Новіков Ю.К. Лікування хронічного бронхіту. Укр медичний журнал 2001; 9: 173-176.
  11. Овчаренко С.І. Протизапальна терапія хронічного бронхіту. Укр медичний журнал 2001; 9: 201-204.
  12. Чучалін А.Г. Клінічні рекомендації щодо хронічної обструктивної хвороби легень. М: Медицина; 2001; 40 с.
  13. Строганов В.П. Мікробіологічне дослідження мокротиння при постановці діагнозу позалікарняної пневмонії. Інфекції та антимікробна терапія 2000; 2: 66-69.