Клініка поранень шиї
Хоча клінічні прояви поранень грудей, живота і шиї різні, в хірургічній практиці поєднання ушкоджень цих областей маскують ознаки таких ушкоджень.
У той же часнайважчі пораненнямають таку виразну клініку, що характер ушкоджень стає ясним при первинному огляді.
Треба визнати, що велике значення, якехірургиу минулому надавали виявленню закономірностей у локалізації поранень з метою визначення можливого характеру пошкоджень та частоті пошкоджень різних органів, значною мірою було пов'язано з відсутністю можливості прямої візуалізації патологічного вмісту серозних порожнин та характеру ушкоджень внутрішніх органів за допомогою об'єктивних методів діагностики
Проте опис клінічної картини поранень органів грудей і живота, зроблений 2 тис. років тому А. К. Цельсом, викликає глибоке здивування і бажання ознайомити сучасного читача з високим рівнем професіоналізму лікарів давнини.
«Коли зачеплене серце, витікає велика кількість крові, вени стають слабкими, з'являється надзвичайна блідість, холодний піт і поганий запах, подібно до того, коли тіло буває вологим; за похолоданням кінцівок незабаром слідує смерть. При ураженнілегкогодихання стає утрудненим, з рота виходить кривава піна, з рани — червона кров і дихання стає шумним. Допомагає похило положення тіла, деякі нерозумно піднімаються. Коли пошкодженостравохід, починається гикавка та блювання жовчю; якщо прийнято щось із їжі, воно відразу витікає назад, рух повік стає млявим, з'являється слабкий піт, від якого холонуть кінцівки. Ознаки пораненняпечінкинаступні: сильна кровотеча з правого підребер'я.прагнення лягти на живіт, колючий біль, уколи та сильний біль аж до ключиці. до болю іноді приєднується також блювота жовчю. При пошкодженніселезенказ лівого боку раптово з'являється чорна кров, твердне підребер'я зі шлунком, починається сильна спрага, біль доходить до ключиць, як при пораненні печінки. Припораненні нирокбіль доходить до статевих органів. важко виділяється сеча, вона буває або кривавою, або виходить чиста кров. При пораненні сечового міхура – біль у ділянці паху. Те, що знаходиться вище за статеві органи, стягується; замість сечі - кров або сеча йде з рани: шлунок послаблюється, тому буває або блювота жовчю, або гикавка, з'являється озноб і потім слідує смерть».
А.К. Цельс. Про медицину (пер. з лат. Ю.Ф. Шульца. - М.: 1959, 405 с.)
Клініка поранень шиї
Наявність асиметріїшиї, набухання яремних вен, характер триваючого або зупиненого тимчасовими заходами кровотечі з рапи (пульсуючого струменем, рівний струмінь крові темного кольору), кровотечі з порожнини рота, охриплості, дисфагії, кровохаркання, , свідчать про пошкодження життєво важливих структур шиї
Про серйозні пошкодження може свідчити локалізація рани, її розміри і напрямок. При пораненні гортані та трахеї через рану при диханні з шумом входить і виходить повітря, виділяється піниста кров, під час нападу кашлю викидається мокротиння і слиз, пофарбована кров'ю. При пораненні горлянки та стравоходу в рані може бути слина, і залишки їжі, проте це спостерігається лише за наявності великих різаних ран шиї. R. A. Bishara та співавт. відзначали, що більш ніж у 25% пацієнтів з пораненнями глотки та стравоходу не було жодних клінічних ознак.
Миможемо до цього додати, що яскраві клінічні ознаки поранення судин шиї, трахеї маскують прояви пошкоджень глотки і стравоходу.
При пораненні трахеї в колі рани визначається підшкірна емфізема, причому при колотих і вогнепальних пораненнях шиї вона більш виражена, ніж при колото-різаних і різаних пораненнях. Емфізема проявляється крепітацією при пальпації шкіри, зміною конфігурації шиї, осиплістю голосу.
Масивна та поширена емфіземавиникає в тих випадках, коли рана шкіри не збігається з раною гортані або трахеї. При цьому кожен дихальний рух призводить до нагнітання повітря в м'які тканини і незабаром емфізема поширюється не тільки на м'які тканини шиї, але і в середостіння, на передню грудну стінку, обличчя і волосисту частину голови.
Клінічну картинуможуть доповнювати такі ознаки, як наявність асиметрії наповнення пульсу на сонних артеріях, шуму систоли при вислуховуванні в проекції судинного пучка шиї, синдрому Горнера або ознак порушення мозкового кровообігу, яке спостерігається більш ніж у 40% постраждалих з пораненням. сонної артерії.
Поранення великих вен шиїможуть супроводжуватися клінічною картиною повітряної емболії, кровохарканням, судомами, падінням артеріального тиску та характерним свистячим звуком при засмоктуванні повітря у просвіт вен.
Однак навіть ушкодження великих судин шиї далеко не завжди можна встановити за клінічними ознаками. Насамперед це стосується поранень хребетної артерії. Так, за даними D. Demetriades і співавт., у постраждалих з пораненням хребетної артерії явні клінічні ознаки (зовнішня кровотеча, гематома, що наростає, систолічний шум у проекції проходження артерії) були тільки в 50% спостережень, а щеу 20% вони взагалі були відсутні. У 30% поранених, що залишилися, пошкодження артерії можна було тільки припускати.
Навіть такий яскравий ознака , як сильна зовнішня кровотеча, не може бути абсолютною ознакою пошкодження магістральної судини. А. А. Завражнов зазначав, що у 2/3 спостережень поранень шиї рясна кровотеча було зумовлено ушкодженням паренхіматозних органів (передусім мають на увазі щитовидна залоза), і навіть «другорядних судин». За даними НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського, з 111 спостережень інтенсивної зовнішньої кровотечі на 39 було пошкодження лише м'язових гілок (причому у 20 хворих зовнішня кровотеча мала вигляд артеріального, у 19 венозного).
У той же час з117 спостережень поранень великих судин шиїінтенсивна зовнішня кровотеча була тільки в 43, що склало 36,7% (при цьому в 14 спостереженнях кровотеча мала вигляд артеріального, в 29 - венозного).
Що стосується емфіземи м'яких тканин шиї, то вона спостерігалася у 31% постраждалих з глибокими пораненнями. Гематоми м'яких тканин, як клінічна ознака глибокого поранення з пошкодженням судини, зустрічалися лише у 8,7% від числа глибоких поранень шиї.
Отже, місцеві клінічні ознаки рідко відображають справжню тяжкість пошкоджень судин і органів шиї, і відсутність сильної зовнішньої кровотечі та інших явних ознак серйозних пошкоджень структур шиї аж ніяк не виключає.
На закінчення цього розділу слід наголосити на важливості такої ознакисерйозного поранення судин шиї, як вказівка потерпілого або членів бригади швидкої медичної допомоги на наявність сильної зовнішньої кровотечі в момент поранення. Як правило, при колотих і навіть вогнепальних пораненнях шиї кровотеча досить швидкозупиняється через тромбування судини у місці ушкодження.