Коагулологічні дослідження (Гемостаз), Гінеколог Беркенгейм Михайло Леонідович
КумариниПеріод напівжиттяІндандіониПеріод напівжиття
Варфарин (Мареван, Кумадін) 40-72 год. Фенілін (Феніндіон, Діндеван, Феніліндандіон) 4-9 год.
Пелентан (Діндерал, Неодикумарін, Дікумаріл) 2-5 год.
Синкумар (Аценокумарин, Аценокумарол) 3-10 год.
З таблиці слід, більшість препаратів мають короткий період напівжиття, що робить процес некерованим. У цьому плані очевидна перевага варфарину як найбільш керований і найменш токсичний. Механізм дії варфарину обумовлений порушенням синтезу вітамін К-залежних факторів згортання (VII, IX, X, II), а також антикоагулянтів, протеїнів C і S. -3,5), середній (2,0-3,0) та низький (1,6-2,0). Показання до призначення АНД включають лікування ТЕЛА, профілактику системних тромбоемболій при миготливих аритміях, пороках серця, профілактику венозних тромбоемболій, профілактику системних тромбоемболій при механічних протезах клапанів серця та ін. на кісткову і нервову систему плода), а також ситуації, коли ризик кровотечі вищий, ніж потенційна клінічна вигода від терапії АНД. Факторами, що впливають на ефект від прийому варфарину, є регулярність прийому, супутній прийом медикаментів, особливості харчування та соматичної патології, правильність лабораторного контролю (МНО) та генетично обумовлена резистентність до варфарину. Важливим терапевтичним фактором є навчання пацієнтів, що включає введення в принцип ведення щоденника (облік МНО, дози препарату, супутньої терапії,зміни самопочуття) та дотримання певної концепції поведінки. Виділяють ряд факторів, що впливають на дозу та антикоагулянтний ефект варфарину. Так, цей ефект послаблюється підвищеним прийомом вітаміну К, стимуляцією активності системи цитохрому Р450 у печінці, генетичною резистентністю до варфарину, а також зниженням катаболізму факторів згортання II, VII, IX, X, протеїнів C та S. Його дія посилюється внаслідок недостатнього надходження вітаміну К з їжею, недостатньою його абсорбції або недостатньою продукцією в кишечнику, а також внаслідок зниження синтезу згаданих факторів згортання. Основним побічним ефектом застосування варфарину є кровотеча, ризик якої зростає при надто інтенсивному впливі антикоагулянтів, наприклад, при комбінації прямих та непрямих антикоагулянтів, супутні захворювання (ХНН), порушення функції печінки, злоякісні новоутворення, недотримання інструкції щодо застосування препарату та вік старше 80 років. Клінічними проявами побічних дій варфарину служать кров у сечі та стільці, надмірні менструальні кровотечі, утворення синців, рясні носові кровотечі, кровоточивість ясен, кровоточивість при поверхневих ураженнях та з патологічних утворень. Контроль за адекватністю прийому непрямих антикоагулянтів ведеться за результатами протромбінового тесту, при цьому розрахунок проводиться за такою формулою: МНО = (ПВ хворого на секундах/Нормальне ПВ на секундах)МІЧ, де ПВ — протромбіновий час; МНО - міжнародне нормалізоване ставлення; МІЧ – міжнародний індекс чутливості тромбопластину. Контроль на початку лікування проводиться щодня, після виходу на рівень МНО, що встановився, щотижня, а надалі щомісяця. У своїй доповіді А. П. Момот навів алгоритм стартовоголікування варфарином (стартова доза 5 мг для дорослого та 2,5 мг для дитини) та алгоритм добового дозування препарату. Нормальний антикоагуляційний ефект повинен досягатись на 4-5-й день прийому препарату. Досвід спостереження за великими групами пацієнтів показав, що основна маса хворих на підтримку нормального значення МНО потребує 2 таблетки препарату на добу, проте 37,5% пацієнтів знадобилася доза більше двох таблеток. При виконанні адекватного лабораторного контролю за прийомом антикоагулянтів постає питання про травматичність цього контролю, оскільки частий спочатку забір крові з вени є процедурою необхідною, але калічує. Існуючі закордонні прилади для контролю за капілярною кров'ю (типу CoaguChek) коштують 3-4 тисячі доларів і доступні далеко не всім. Робота українських вчених також дозволила розробити методику оцінки МНО з капілярної крові за допомогою вітчизняного приладу Мінілаб 701 виробництва АТ «Юнімед». Перехід з прямих антикоагулянтів на непрямі рекомендується робити через етап паралельного їх прийому - або протягом не менше 4 днів, або до досягнення МНП 2,0-3,0. Слід також враховувати, що після відміни варфарину його післядія зберігається протягом декількох днів. І в перервах конференції, і після її закінчення проходив активний обмін думками між спеціалістами нижче і професором Момотом. Підбиваючи підсумок конференції, її організатори, зокрема, професор Г. Я. Левін, висловили жаль лише про одне, — що темі патології гемостазу — настільки актуальною і багатогранною, що заслуговує на розгляд у рамках багатоденного циклу, довелося приділити всього 4 години лекційних занять, нехай навіть і таких інтенсивних.