Комплексна оцінка сучасних підходів до механічної діагностикиасфіксії, Стаття в журналі
Бібліографічний опис:
Гострі гіпоксичні стани є поширеним явищем, об'єктом вивчення як з позицій теоретичної і практичної медицини, а й судово-медичної науки. Згідно зі статистичними даними, гостра гіпоксія, що виникає внаслідок зовнішнього механічного впливу (механічна асфіксія), посідає чільне місце серед причин насильницької смерті [1, с.4].
Судово-медична діагностика механічної асфіксії ґрунтується на видоспецифічних проявах конкретного виду асфіксії, неспецифічних загальноасфіктичних ознаках, протоколах огляду місця події, результатах додаткових методів дослідження.
Так звані загальноасфіктичні ознаки, або, як їх ще називають, ознаки смерті, що швидко настала, за гіпоксичним типом, виявляються при будь-якій смерті з коротким агональним періодом: повішення, гостра коронарна недостатність та інші, тобто є неспецифічними, що потрібно враховувати, оскільки за будь-якої кількості вони є ні необхідними, ні достатніми [1, с.11].
У експертній практиці найчастіше протоколи огляду місця події, що сприяють розпізнаванню діагностичних критеріїв механічної асфіксії, досконалої за різних обставин, не доставляються експерту, ще рідше експерт особисто присутній на місці виявлення трупа. Не дуже висока інформативність та видоспецифічні ознаки механічної асфіксії. Так, у деяких випадках странгуляционной асфіксії, за відсутності петлі на шиї трупа, борозну неможливо визначити макроскопічно.
Сьогодні велика увага приділяється додатковим методам дослідження. Так,біохімічні методи допомагають виявити тонкі порушення обмінних процесів, коли морфологічно зміни ще виражені. Посмертні зміни деяких біохімічних показників мають певні якісні та кількісні характеристики, що сприяють діагностиці механічної асфіксії [2, с.63].
При недостатній вираженості стандартних ознак, а також за наявності комбінованих ушкоджень створюється ризик експертних помилок, що призводить до необхідності аналізу та вдосконалення підходів до діагностики різних видів механічної асфіксії.
Матеріали таметоди. Здійснено ретроспективний аналіз 80 «Висновків експерта», виконаних в Управлінні по м. Мінську Державного комітету судових експертиз Республіки Білорусь за 2012–2015 роки за фактом смерті осіб, загиблих у результаті механічної асфіксії, а саме 60 випадків повішення та 20 випадків нестрангуляционной механічної асфіксії (утоплення, обтурація). Проведено дослідження статевої належності, віку, сортування на групи за ознакою наявності в крові етилового спирту, супутніх фонових захворювань, угруповання за часом смерті та давності виявлення. Дано порівняльну характеристику та оцінено значущість видоспецифічних та загальних діагностичних ознак, виявлених у різних випадках механічної асфіксії. Проаналізовано роль додаткових методів дослідження у диференціальній діагностиці механічної асфіксії на сучасному етапі.
Результати таїх обговорення. За матеріалами річних звітів в Управлінні по м. Мінську Державного комітету судових експертиз Республіки Білорусь представлена така статистика:
Статистика з механічної асфіксії за звітний період 2012–15рр.
Види механічноїасфіксії /у тому числі встан алкогольного сп'яніння
2012
2013
2014
2015
Закриття дихальних шляхів блювотними масами та ін.
Вік загиблих, за даними архівного матеріалу, коливався від 19 до 97 років. З них осіб чоловічої статі 84% та жіночої 16% відповідно. Найбільша кількість самогубств через самоповішення припала на віковий інтервал від 19 до 44 років - 56%, від 45 до 59 років - 20%, від 60 до 75 років - 10%, від 76 до 90 років - 12%, старше 90 років - 2 % (вікові інтервали виділені згідно з віковою класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров'я). З-поміж осіб працездатного віку (72 %) близько половини досліджуваних (56 %) на момент смерті перебували у стані алкогольного сп'яніння легкого або середнього ступеня тяжкості. Зазначається, що близько 30% усіх смертей сталося у стані тяжкого алкогольного отруєння.
Найбільше самогубств посідає весняно-літні місяці (близько 62 %), місцями суїциду є переважно побутові приміщення, поодинокі випадки смерті відбулися лісовому масиві.
Фонові захворювання виявлено у 62 % випадків. Переважає ішемічна хвороба серця - 80%, також у ряді випадків виявлено артеріальну гіпертензію, кісти нирок, жировий гепатоз, хронічний гепатит, предцироз.
Таким чином, у танатогенезі механічної асфіксії чималу роль відіграє алкогольна інтоксикація та наявність фонових станів. Дані фактори шляхом впливу на гемодинаміку, коригуючи фактори танатогенезу, спотворюють макро- і мікроскопічні ознаки, на які спираються експерти в діагностиці механічної асфіксії [3, с.11].
На етапі ознайомлення з матеріалами справи виявлено такізакономірності: у розділі обставини справи відомості про подію повідомляються коротко, у поодиноких випадках є відомості про характер пози трупа, експерт побував на місці події в одному спостереженні, ознайомився з протоколами огляду у двох випадках.
У 93% випадків странгуляционной асфіксії петля не вивчалася експертами, і лише чотирьох спостереженнях доставлялася в морг на шиї трупа.
Дані медичних карток досліджувалися в крайніх випадках, пов'язаних із вживанням наркотичних речовин, а висновок про стан здоров'я суїцидента складався на основі морфологічного дослідження.
Виявлено деякі особливості зовнішнього та внутрішнього дослідження трупа. Акцент зазвичай на виявленні видоспецифічних ознак механічної асфіксії (виявлено у 100% випадків). Загальноасфіксічні ознаки, виявлені при вивченні странгуляційних та нестрангуляційних МА, розподілилися наступним чином (рис. 3).
Відзначаючи зовнішні та внутрішні ознаки механічної асфіксії, експерти не завжди приділяють належну увагу стану здоров'я суїцидента на момент смерті, ролі хронічних захворювань у танатогенезі та прояві ознак смерті, що швидко настала.
Виявлено закономірності у частоті прояву морфологічних ознак механічної асфіксії в осіб молодого та літнього віку (старше 50 років). Так, досліджувані ознаки, які найчастіше виявляють і трактуються як общеасфиксические, виявляються загалом у 2 разу частіше в молодих, ніж в осіб похилого віку (рис. 4).
- Повнокровність внутрішніх органів
- Рідкий стан крові
- Емфізема легень
- Набряк ГМ
- Трупні рясні плями
- Синюшність обличчя та шиї
- Плями Тардьє
- Субкон'юнктивальні екхімози
При дослідженні странгуляційної асфіксії одним із центральних є висновок про прижиттєвість повішення. Частота народження ознак, які можуть допомогти в його встановленні, різна, тому оцінюватися вони повинні комплексно [4].
Серед макроскопічних ознак прижиттєвості виявлено такі: крововиливи в ніжках кивальних м'язів - 12%, крововиливи в інтиму сонних артерій - 12%, рідше зустрічалися крововиливи в міжхребцеві диски - 4%, крововиливи на шкірі борозни - 6%, переломи навколишніх тканинах - 4%, а розриви інтими сонних артерій лише у 2%.
Мікроскопічні ознаки прижиттєвості зустрічаються частіше: крововиливи в шкірі борозни (капілярне повнокров'я і периваскулярні крововиливи відповідно до проміжного валика і нижнього краю борозни) - 96%, гостра емфізема легень - 88%, серозний альвеолярний набряк - 8.
Що стосується судово-гістологічної експертизи, то в 50% спостережень вона не була проведена (матеріал направлений до архіву). Дослідження крові на наявність отруйних речовин (за винятком етанолу) проводилося в 16% випадків, пов'язаних з підозрою на вживання наркотичних речовин. Фотографування трупа виконано у 68% спостережень. У жодному випадку странгуляционной асфіксії не представлені схеми борозни.
При аналізі судово-медичних висновків щодо критеріїв обґрунтування висновків виявлено велику кількість неспецифічних ознак. Серед специфічних виявляється один умовно достатній (наприклад, борозна у разі странгуляції, наявність шматків їжі у разі обтурації).
Висновки.
- Згідно з архівними матеріалами, у структурі смертівід механічної асфіксії переважають чоловіки працездатного віку, які перебували переважно у стані алкогольного сп'яніння легкого чи середнього ступеня.
- Більше половини досліджуваних осіб на момент смерті перебували у стані алкогольного сп'яніння та мали фонові захворювання, що вплинуло на перебіг танатогенезу та макро- та мікроскопічну картину при дослідженні трупів.
- Різні види механічної асфіксії, окрім видових та загальноасфіктичних ознак, мають свої характерні риси, вивчення яких сприяє достовірній діагностиці причин смерті.
- Основна увага в діагностиці механічної асфіксії приділяється візуально визначеним морфологічним ознакам, що є економічно виправданим, роль додаткових методів дослідження на сучасному етапі знаходиться на стадії вивчення, більше представляючи науковий інтерес з погляду розуміння глибоких механізмів танатогенезу.
- Оптимізація критеріїв діагностики в сукупності з використанням адекватного алгоритму дослідження трупів дозволить знизити економічні витрати шляхом зменшення спектра досліджень, що проводяться, а також підвищить значущість експертизи в судочинстві.
- При аналізі діагностичних підходів до вивчення механічної асфіксії виявлено дефекти різних етапах дослідження. Висновки експертів найчастіше копіюють судово-медичний діагноз, носять характер штампованості, в поодиноких випадках має місце поділ ознак за специфічністю, втрачається принцип лаконічності, що призводить в кінцевому підсумку до зниження сприйняття інформації працівниками правоохоронних органів та суду та збільшує ризик претензій до експерта під час оскарження .