Комплексне малоінвазивне лікування перфоративних пилородуоденальних виразок - Автореферат дисертації
Зміст дисертації Малінкін, Олексій Вікторович :: 0 ::
Глава 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ
1.1 Вибір способу та обсягу хірургічного втручання при прободній гастродуоденальній виразці. ^j
1.2 Використання малоінвазивних методик лікування прободних гастродуоденальних виразок.
1.3 Вибір схеми антисекреторної та антихелікобактерної терапії. ^
Глава 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.
Глава 3 РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ
3.1 Оптимізація дренування малого тазу при лапароскопічній санації черевної порожнини.
3.2 Аналіз захворюваності на виразкову хворобу, а також захворюваність на перфоративні пилородуоденальні виразки.
3.3 Аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування хворих на перфоративні пилородуоденальні виразки.
3.4 Аналіз віддалених результатів хірургічного лікування хворих на перфоративні пилородуоденальні виразки.
3.4.1 Оцінка віддалених результатів хірургічного лікування хворих на перфоративні пилородуоденальні виразки з використанням шкали Visick.
3.4.2 Оцінка якості життя хворих, які перенесли малоінвазивне оперативне лікування щодо перфоративних пилородуоденальних виразок.
ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.
Виразкова хвороба займає одне з провідних місць у структурі патології органів шлунково-кишкового тракту. Захворюваність на виразкову хворобу становить від 3 до 18 на 1000 дорослого населення.
Нині в Україні на обліку перебуває понад 3 млн хворих на виразкову хворобу. Кожен десятий із них прооперований щодо цієї патології.
Виразкова хвороба шлунка тадванадцятипалої кишки захворювання, що найчастіше зустрічається, внутрішніх органів, яке, за даними світової статистики, поширене приблизно у 10% дорослого населення.
У США близько 10% населення страждають на виразкову хворобу і хронічний гастрит.
Приблизно у 5% пацієнтів виразкова хвороба ускладнюється перфорацією.
40 - 50% пацієнтів з перфоративними виразками складають пацієнти з вперше виявленою виразковою хворобою та пацієнти, які раніше не отримували противиразкову терапію. У значної кількості хворих на виразкову хворобу прорив виразки відбувається на тлі безсимптомного перебігу захворювання або при стертій клінічній картині. Серед осіб молодого віку це число сягає 50%.
До цього часу відкрито питання щодо вибору методу хірургічного лікування перфоративних виразок ДПК. У світовій літературі описано понад 40 способів та їх модифікацій лікування перфоративних пилородуоденальних виразок.
Найбільшого поширення набула операція ушивання перфоративної виразки. Широке використання ушивання перфоративного отвору можна пояснити технічною простотою і як наслідок цього доступністю широкому колу хірургів, невеликою тривалістю, а також можливістю виконання у хворих з важким поширеним перитонітом. Частота рецидиву виразкової хвороби після ушивання перфорацій сягає 75%.
Наступним варіантом оперативного лікування перфоративних пилородуоденальних є резекція шлунка. Незважаючи на хороші віддалені результати після первинної резекції, у хворих у післяопераційному періоді може розвинутись постгастрорезекційний синдром. Частота розвитку постгастрорезекційного синдрому коливається від 10 до 30% випадків. Є дані про зростання числа випадків раку кукси резецированного шлунка.
У другийполовині XX століття при лікуванні хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки, ушивання стали доповнювати перетином блукаючих нервів - ваготомією. Перевагами цієї операції перед резекцією шлунка при лікуванні ускладненої виразкової хвороби ДПК є менша травматичність, що дозволяє знизити післяопераційну летальність; збереження шлунка при зменшенні агресивності кислотно-пептичного фактора, що дозволяє досягти кращих віддалених результатів. Ваготомія має низку специфічних інтраопераційних ускладнень. Частота рецидивів виразок після виконання ваготомії в терміни більше 5 років становить 10 - 15%. У міру накопичення клінічного досвіду з'ясувалося, що ваготомія і поєднані з нею дрінуючі шлунок операції також не позбавлені недоліків, так звані постваготомічні синдроми, які спостерігаються у 10 – 40% хворих. Широке використання органозберігаючих операцій при дуоденальних виразках не вирішило проблеми захворювань оперованого шлунка, а збільшило їх різновиди за рахунок постваготомічних синдромів.
За останні 20 років завдяки технічному прогресу в медицині різко зросла кількість малоінвазивних операцій.
Переваги малоінвазивних методів хірургії перед традиційними такі:
- Зменшення травматичності операції, об'єм тканин, що розсікаються, величина крововтрати і біль після операції істотно менше.
- Зменшення частоти та тяжкості ускладнень. Такі традиційні ускладнення як нагноєння ран, лігатурні нориці, післяопераційний парез кишечника, спайкова хвороба за частотою різко зменшуються, а такі як евентрація або утворення вентральних гриж взагалі є поодинокими в малоінвазивній хірургії.
- Зменшення тривалості перебування у стаціонарі після операції. За рахунокшвидкого відновлення життєвих функцій організму тривалість госпітального періоду менша у 2 – 4 рази.
- зменшення вартості лікування, пов'язане зі зменшенням госпітального періоду, витрати медикаментів у разі використання даної технології при операціях, що не потребують дорогих витратних матеріалів та одноразових інструментів.
- зменшення тривалості амбулаторного лікування пацієнтів.
– Косметичний ефект за рахунок зменшення довжини розрізу.
Нині є великий досвід виконання малоінвазивних операцій, виконаних щодо виразкової хвороби ускладненою перфорацією. Метод ушивання перфоративної виразки з минилапаротомного доступу може застосовуватися як умовах великих клінік, і у звичайних міських і центральних районних лікарнях.
Поява останнім часом сучасних противиразкових препаратів дозволило у більшості спостережень вважати операцією вибору ушивання перфоративного отвору з подальшою консервативною терапією виразкової хвороби.
Відкриття у 1982 році докторами Робіном Уорреном та Баррі Маршаллом Helicobacter pylori та з'ясування етіологічних та патогенетичних зв'язків виділеного збудника з розвитком виразкової хвороби шлунка дванадцятипалої кишки позначили початок зміни стратегічних підходів до лікування виразкової хвороби. Роль Н. pylori у патогенезі пептичних виразок та їх рецидив широко відома і остаточно доведена. У зв'язку з цим розуміння виразкової хвороби змінилося протягом останніх років; сьогодні вона повинна розглядатися не як хронічне, рецидивне, довічне захворювання, а як інфекційна хвороба, що виліковується.
Численні дані, отримані в багатьох країнах світу, свідчать про те, що рецидиви виразкової хвороби протягом 5 роківнаступають у 5 - 10% пролікованих хворих, як правило, внаслідок реінфекції Helicobacter pylori, а серед хворих, які не отримували антихелікобактерну терапію, виразки рецидивують протягом 2 років у 100%.
Для отримання порівнянних даних та їх подальшого застосування у клінічній практиці користуються стандартними інструментами оцінки якості життя, якими є опитувальники (коротка форма SF-36, МНР-Ноттінгемський профіль здоров'я, SIP-профіль).
У вітчизняній літературі є робота з дослідження якості життя у хворих на виразкову хворобу, прооперованих з приводу прободної виразки. У дослідженні порівнюється якість життя пацієнтів після перенесеної селективної кріовагоденервації із середніми показниками в популяції.
Поліпшення результатів хірургічного лікування у хворих на перфоративну пилородуоденальну виразку шляхом застосування малоінвазивних технологій.
1. Провести морфометричне дослідження та на основі морфометрії черевної порожнини розробити інструмент для дренування малого тазу під час лапароскопічних операцій.
2. Обґрунтувати зміну хірургічної тактики на основі сучасної динаміки захворюваності на виразкову хворобу, у тому числі перфоративними виразками, в м. Єкатеринбурзі за 5 років.
3. Вивчити безпосередні результати хірургічного лікування у хворих на перфоративні пилородуоденальні виразки.
4. Вивчити віддалені результати хірургічного лікування та оцінити якість життя у хворих з перфоративними пилородуоденальними виразками.
1. На основі даних морфометричного експерименту доведено, що довжина інструменту для дренування малого тазу під час лапароскопічних операцій має бути не менше ніж 24 см.
2. Вперше на клінічному матеріалі доведено, що для покращення віддаленихрезультатів після ушивання перфорації обов'язковим є лікування пацієнтів у післяопераційному періоді у гастроентерологів.
Застосування малоінвазивного способу хірургічного лікування перфоративних пилородуоденальних виразок у практичній діяльності хірургічних відділень полегшує перебіг раннього післяопераційного періоду, скорочує терміни стаціонарного лікування та амбулаторної реабілітації.
Взаємодія хірургів та гастроентерологів у лікуванні пацієнтів з перфоративними пилородуоденальними виразками здатна покращити віддалені результати та якість життя пацієнтів.
Використання результатів дослідження:
Результати досліджень, отримані в дисертації, запроваджено у практичну діяльність хірургічних відділень МУ ДКБ №40, а також у навчальний процес на кафедрі хірургічних хвороб лікувально-профілактичного факультету ГОУ ВПО УГМА Росздраву.
Основні положення дисертаційної роботи повідомлено на українській науково-практичній конференції «Мініінвазивна хірургія в клинку та експерименті» (м. Перм, 2003), на засіданні наукової проблемної комісії з хірургії ГОУ ВПО УГМА (2007 р.).
Основні положення дисертації, що виносяться на захист:
1. Малоінвазивний спосіб лікування перфоративних пилородуоденальних виразок дозволяє полегшити перебіг післяопераційного періоду, зменшити кількість ускладнень, скоротити терміни стаціонарного лікування.
2. Лікування пацієнтів у післяопераційному періоді гастроентерологами покращує віддалені результати у хворих з перфоративними пилородуоденальними виразками.