Комплексний підхід до терапії опійного абстинентного синдрому

Опубліковано в журналі «Лікар» №7, 2008

М. Іванець, член-кореспондент РАМН, професор, М. Віннікова, ММА ім. І. М. Сєченова, ННЦ наркології МЗСР Україна

Важливе діагностичне значення поряд із синдромом патологічного потягу належить абстинентному синдрому. До клінічних особливостей проявів абстинентного синдрому при вживанні різних похідних опію належить усунення деяких акцентів. Так, при героїновій залежності значно сильніше виражені психопатологічні, зокрема афективні, психопатоподібні та диссомнічні порушення. Больовий симптомокомплекс тяжкий, проте редукований у часі (в умовах терапії його редукція відбувається до 4-5-го дня). При вживанні кустарно приготовлених дериватів опію та натуральних опіатів провідне місце у клінічній картині займає виражена больова симптоматика, яка супроводжується також значно вираженою вегетативною дисфункцією. При використанні метадону больовий симптомокомплекс за ступенем тяжкості прирівнюється до кустарно приготовлених опіатів, що виникає при застосуванні, але розтягнутий у часі (його тривалість іноді досягає 2 тижнів). При зловживанні трамалом больовий симптомокомплекс протікає з переважанням сенестопатичних відчуттів, дуже тяжких для хворого. Особливості перебігу абстинентного синдрому пояснюються відмінностями у фармакокінетиці та фармакодинаміці перерахованих наркотичних препаратів.

Знання особливостей перебігу опійного абстинентного синдрому (ОАС) необхідне вибору адекватного терапевтичного підходу. Для успішного проведення лікування важливо використовувати комплексні підходи та заходи [4, 5, 12]. Нині у терапії больових розладів при ОАС дедалі частіше застосовуються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).

У Центрі вже проводилися клінічні дослідження представника цього класу НПЗП – кетанова [6]. У зв'язку з тим, що були отримані хороші результати, виникла необхідність у продовженні клінічних досліджень кетанова та розширенні меж його застосування у хворих із залежністю від різних дериватів опію.

Метою цього дослідження було вивчення впливу кетанова на больовий симптомокомплекс при опіатній залежності (опій-сирець, метадон, трамал).

До відкритого контрольованого порівняльного дослідження було включено 36 пацієнтів (усі – чоловіки), які перебували на стаціонарному лікуванні у відділеннях клініки ННЦ наркології МЗСР РФ. До дослідження не включали хворих із поєднаною залежністю від інших груп наркотиків; гострими психотичними станами; хронічними соматичними захворюваннями у стадії загострення; виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, шлунково-кишковими кровотечами в анамнезі; вираженим порушенням функції нирок; порушеннями згортання крові; гіперчутливість до препарату.

З-поміж обстежених 18 пацієнтів вживали кустарно приготовлений опій-сирець (1-я група), 12 – метадон1 (2-я група), у 6 пацієнтів діагностовано залежність від трамалу (3-я група). У зв'язку з різнорідністю вибірки, основні клініко-динамічні параметри будуть розглянуті в порівнянні.

Початковий період прилучення до наркотиків частіше припадав на вік 15-17 років і був порівняно коротким (не перевищував 3-6 місяців). Початок прийому наркотиків опійної групи ставився віком 15–18 років. За термінами становлення захворювання значних відмінностей між групами не спостерігалося: формування систематичного прийому опіатів відбувалося протягом 1-3 місяців; розвиток ОАС після початку систематичного вживання вздебільшого займало від 2 тижнів до 3 міс. Симптоматика ОАС включала специфічні соматоневрологічні, больові та психопатологічні порушення.

Групи розрізнялися за тривалістю розвитку захворювання та тяжкості клінічних проявів.

Так, у 1-й групі (залежність від опію-сирцю) тривалість захворювання була найбільшою (від 6 до 8 років); захворювання відрізнялося тяжкістю всіх проявів залежності. У клінічній картині ОАС болючі розлади займали чільне місце. Ступінь тяжкості ОАС була розцінена як тяжка у 14 (78%) пацієнтів, середня – у 4 (22%). Крім того, у всіх пацієнтів відзначалися соматичні наслідки вживання наркотику – здебільшого токсичне ураження печінки та серця. Особистісні зміни у переважній більшості випадків протікали за психоорганічним типом. Толерантність на час обстеження була високою (табл. 1).

Таблиця 1 Розподіл толерантності на момент обстеження

Толерантність 1-а група 2-я групаабс. % абс. %

Низька	-	-	1	8
Середня	6	33	3	25
Висока	12	67	8	67
Усього	18	100	12	100

Ці пацієнти 2-ї групи (залежність від метадону) починали вживання наркотиків з героїну, проте при прогресуванні захворювання, почастішанні невдалих спроб самолікування переходили на вживання так званого метадону (найчастіше вони вживали кустарно виготовлений метадон). Під час переходу на вживання метадону спостерігалася трансформація клінічної картини захворювання. Абстинентний синдром був розтягнутий у часі, больова симптоматика мала тенденцію донаростання протягом 3-5 днів, на висоті больових розладів ставали вираженими і психопатологічні порушення, переважали поведінкові розлади психопатоподібного регістру. Тяжкість абстинентного синдрому була виражена у 7 (58%) пацієнтів і середнього ступеня – у 5 (42%). Тривалість захворювання становила від 4 до 6 років. Соматична обтяженість також спостерігалася у всіх пацієнтів; переважало ураження печінки вірусної чи змішаної етіології. Особистісні зміни виявлялися за ендоформним або психоорганічним типом.

У пацієнтів 3-ї групи (залежність від трамалу) спочатку була сформована залежність від героїну, проте у зв'язку з різними зовнішніми факторами (неможливість дістати наркотик, переслідування правоохоронними органами тощо) вони переходили на прийом найбільш доступного для них препарату, що містить морфін. Встановлення діагнозу «залежність від трамалу» було можливим лише в тому випадку, якщо спостерігалося систематичне вживання препарату протягом не менше 6 місяців і супроводжувалося клінічними проявами синдрому залежності (патологічний потяг, абстинентний сидром та ін.). Дози трамалу варіювали в широких межах (від 20 до 40 таблеток на добу). Особливості клінічних проявів полягали у больовій симптоматиці середнього (у 4) або тяжкого (у 2) ступеня з превалюванням сенестопатичних скарг, а також помірної виразності вегетативних розладів. Особистісні зміни - за психоорганічним типом. Значна соматична обтяженість: переважання уражень печінки токсичного, вірусного або змішаного генезу, помітне зниження пам'яті, більше на поточні та нещодавні події.

Особливості проявів компонентів ОАС за групами представлені у табл. 2.

Таблиця 2 Динаміката бальна оцінка ОАС у групах

Група Прояви Тривалість ОАС, днівегетативні алгічні психопатологічнібали, M+m

1-ша	2,6±0,2	2,8±0,1	2,4±0,2	5–6
2-я	2,4±0,1	2,6±0,4	2,6±0,4	6–12
3-тя	1,8±0,1	1,6±0,3	2,2±0,1	5–6

Спочатку госпіталізованих було 16 (44%) пацієнтів, повторно госпіталізованих – 20 (66%).

Пацієнти надходили до клініки переважно з початковими проявами абстинентних порушень. Розвиток абстинентних розладів було індивідуальним і залежало від виду наркотичної речовини, що вживається. Початкові прояви були представлені специфічними соматовегетативними порушеннями. Потім приєднувалися характерні болючі відчуття в м'язах і суглобах верхніх і нижніх кінцівок, спині. З посиленням больової симптоматики було пов'язане і наростання психопатологічних порушень, пацієнти скаржилися на усвідомлений потяг до наркотику; вони посилювалися занепокоєння, дратівливість, напруженість, виявлялася тривога, у деяких випадках доходила до ступеня ажитації; майже завжди були розлади сну.

Основними методами дослідження були клінікопсихопатологічний, статистичний. Клінічне дослідження препарату проводилося з використанням спеціально розробленого протоколу, який максимально відповідає міжнародним вимогам GCP (якісна клінічна практика). Для визначення терапевтичної ефективності препарату використовувалися спеціально розроблені у відділенні клінічної психофармакології шкали оцінки соматовегетативних та психопатологічних проявів у структурі абстинентного синдрому, атакож шкала оцінки інтенсивності болю та шкала загального клінічного враження. Для статистичного аналізу одержаних результатів були використані комп'ютерні програми Microsoft Excel 2000. Проводилося внутрішньо-і міжгрупове порівняння за параметром редукції болю. Використовувався параметричний t-критерій Стьюдента рівня значимості 2 -адренорецепторов, антипсихотики, транквілізатори, загальнозміцнююча терапія.

Психотропна терапія у групах не відрізнялася, дози препаратів підбирали індивідуально, лікування було спрямоване на усунення психопатологічної симптоматики: патологічного потягу до наркотику, пов'язаних з ним поведінкових, афективних розладів, порушень сну.

При призначенні знеболювальної терапії застосовувалася така тактика. У 1-й та 2-й групах проводилося порівняльне відкрите дослідження. Попередньо кожна з них була поділена на 2 підгрупи: основну та контрольну 2 . У контрольних групах як знеболюючий засіб застосовувався трамал у дозі 400-800 мг на добу.

Кетанов застосовували в плановому порядку за схемою (1-я група - 120 мг, 2-я - 9-120 мг, 3-я - 60-90 мг внутрішньом'язово), причому 1-у дозу вводили профілактично при надходженні хворого до відділення з подальшим продовженням базової терапії протягом 4-5 днів, коли вираженість больової симптоматики була найвищою.

Кетанів призначали в середній добовій дозі 90 мг, у тяжких випадках дозу збільшували до 120 мг. У перші 4-5 днів препарат призначали в ін'єкціях (по 1,0 мл 3-4 рази на добу). Надалі препарат призначався внутрішньо у середній добовій дозі 60 мг, максимальна доза становила 90 мг – до повного усунення больової симптоматики. Загальна тривалість застосування препарату не перевищувала 10 днів (у 1-й та 3-й групах – 5-7 днів, у 2-й – до14 днів). Хворих обстежили в день надходження (0 день), надалі – щодня до усунення больового симптомокомплексу.

Ефект визнавали хорошим, якщо досягалася редукція больової симптоматики за шкалою оцінки інтенсивності болю на 50% до 3 дня лікування, а показники шкали загального клінічного враження не перевищували 2 балів на 7-й день дослідження.

Клінічні дослідження препарату кетанів дозволили зробити низку висновків.

2 У зв'язку з малим обсягом вибірки застосовувалась проста рандомізація з використанням таблиці випадкових чисел.

Література