Контрольна робота Рани та ранова інфекція

МУ «Центральна лікарня Грязовецького муніципального району»

Рани та ранова інфекція

Поранення називається механічне пошкодження тканин з порушенням цілості шкірних покривів або слизових оболонок

Класифікація, характеристика ран м'яких тканин

Існує кілька класифікацій ран. По виду ушкодження тканин виділяють поранення м'яких тканин, кісткові рани (при відкритих ушкодженнях кісток). По проникненню в порожнину тіла (грудну, черевну, порожнину суглоба, черепа) виділяють проникні та непроникні поранення. За характером предмета, що поранює, виділяють колоті, різані, забите (рвані, розмозжені), укушені, вогнепальні рани, а також рани, що утворюються в результаті різних поєднань зазначених факторів (колото-різані, рвано-скальповані).

Колоті рани наносяться гострими колючими предметами (шило, арматура та ін.). Колота рана має глибокий канал, нерідко супроводжується пошкодженням внутрішніх органів або великих судин.

Різані рани виникають внаслідок дії гострого ріжучого предмета (скло, ніж, гострі уламки пластику). Така рана має рівні краї, гострі кути, зяє і, як правило, рясно кровоточить.

Колото-різані рани наносять, наприклад, уламки скла від вікна, вітрини. Такі рани відрізняються широкістю пошкодження та розвитку після ранових ускладнень.

Скальповані рани характеризуються відділенням шкіри та підшкірної клітковини від тканин, що підлягають. Така рана може бути нанесена тупим чи гострим предметом.

Рубані рани утворюються в результаті удару гострим і важким предметом, при цьому можливе пошкодження тканин і органів, що підлягають.

Забиті рани виникають при дії будь-якого предмета. До цієїгрупі відносяться рвані, розмозжені рани. Великі зони ушкоджень у поєднанні з мікробним забрудненням часом становлять значну загрозу життю постраждалих.

Укушені рани характеризуються найчастіше великими, глибокими ушкодженнями. Зазвичай, вони інфіковані, зокрема і вірусом сказу. Укушені рани, заподіяні плазунами (змії), можуть містити отрути. Такі рани називаються отруєними.

Вогнепальні рани відрізняються тяжкістю пошкоджень та складністю лікування. До них відносяться рани, що утворилися в результаті застосування вогнепальної зброї (саморобної, мисливської, бойової), а також внаслідок вибухів мін та боєприпасів. Зрозуміти механізм руйнувань, що відбуваються в тканинах при вогнепальному пораненні, допомагає знання балістики снаряда, що ранить. Ранний снаряд може змінити напрямок руху в тканинах або через перешкоду на своєму шляху у вигляді більш щільної тканини (кістка), або через свої конструктивні особливості. При вогнепальних переломах кісткові уламки також починають рухатися і самі можуть формувати в м'яких тканинах додаткові сліпі ранові канали. Через вхідний отвір, що утворився, в раневий канал засмоктується повітря, потрапляють бактерії, сторонні тіла (уривки одягу і взуття, земля). Відбувається первинне забруднення рани. Таким чином, у просвіті ранового каналу знаходяться кров'яні згустки, фрагменти некротичних тканин, сторонні тіла, мікроорганізми. Некротичні тканини та кров'яні згустки є сприятливим середовищем у розвиток мікрофлори.

Вибухова травма. Вибуховою травмою називають бойову багатофакторну поразку, що виникає внаслідок поєднаного впливу ударної хвилі, газових струменів, полум'я, токсичних продуктів, уламків снаряда, каміння, піску, грудок землі. У таких постраждалихє виражений больовий та геморагічний шок, інтоксикація, імунні та метаболічні порушення, з обов'язковим розвитком ранової інфекції аж до сепсису.

Клінічні прояви та особливості перебігу ранового процесу

Будь-яке ушкодження викликає біль. При пораненнях інтенсивність больового синдрому залежить від характеру предмета, що поранює, обширності та області пошкодження, а також від емоційного стану потерпілого. При множинних пораненнях м'яких тканин та несвоєчасного надання медичної допомоги больовий синдром може стати дуже вираженим і призвести до розвитку шоку. Кровотеча супроводжує будь-яке поранення, але його виразність різна. Інтенсивність та тривалість кровотечі залежать від величини пошкодженої судини та характеру рани. При різаних ранах воно більш тривале, при колотих і забите, як правило, незначне. У зонах, багатих на кровоносні судини (кисть, обличчя, волосиста частина голови), кровотеча, навіть при незначних ушкодженнях може бути дуже інтенсивною, швидко призводячи до гострої крововтрати. Особливо небезпечні в цьому відношенні так звані рани, що зяють, нанесені впоперек апоневротичних волокон. Краї таких ран розходяться, що призводить до інтенсивних кровотеч. Прикладом можуть бути глибокі рани волосистої частини голови. Зупинка кровотечі завжди залишається головним і першорядним завданням надання допомоги постраждалим з поранення м'яких тканин.

Вважається, що за винятком операційних розрізів, виконаних з дотриманням усіх правил асептики та антисептики, усі рани забруднені мікроорганізмами. Слід розрізняти забруднену мікроорганізмами та інфіковану рану. У рану бактерії потрапили або при пораненні разом з предметом, що ранить (первинне мікробне забруднення), або здовкілля (вторинне мікробне забруднення). Вторинне мікробне забруднення може статися, якщо захисна асептична пов'язка на рану не накладена вчасно, збилася або промокла кров'ю та раневим відокремленим. Мікроби, потрапивши у сприятливе середовище, починають розмножуватися. Профілактика ранової інфекції та боротьба з нею є одними з найактуальніших проблем хірургії.

Перебіг ранового процесу

Раневий процес - це складний комплекс біологічних реакцій організму на рану, що протікають з певною циклічністю і розділений на періоди та фази. Розрізняють фази первинного очищення, запалення та регенерації. Після поранення виникає спазм оточуючих рану судин з подальшим їх розширенням, що призводить до уповільненого кровотоку та лімфостазу. Розвивається травматичний набряк, наростає ішемія тканин, накопичуються продукти розпаду. Через збільшення обсягу тканин просвіт ранового каналу звужується, його вміст виходить назовні. Цей процес отримав назву первинного очищення рани. У той же час травматичний набряк може призвести до стискання судин, викликати посилення гіпоксії тканин і спричинити прогресування некротичних процесів.

Хірургічна обробка ран

Основою лікування ран є їхня хірургічна обробка. Залежно від термінів проведення хірургічна обробка може бути ранньою (у перші 24 години після поранення), відстроченою (24-48 годин) і пізньою (більше 48 годин). Залежно від показань розрізняють первинну (виконувану з приводу прямих і безпосередніх наслідків ушкоджень) та вторинну хірургічну обробку (що виконується з приводу ускладнень, що є наслідком ушкодження).

Первинна хірургічна обробка

(ПХВ) є відповідальною операцією, від ретельності її виконання залежить всеподальший перебіг ранового процесу. Для її належного виконання необхідне повноцінне знеболювання (регіонарна або загальна анестезія; місцева анестезія допустима лише при обробці невеликих поверхневих ран) та участь в операції як мінімум двох лікарів (хірурга та його помічника). ПХО ран поділяють на 3 послідовно виконуваних етапи: розсічення, висічення та реконструкція.

Розсічення тканин. Як правило, розсічення виробляють через стінку рани, починаючи з розсічення шкіри, підшкірних клітковини, щоб оглянути всі сліпі кишені рани. Кровотеча, що виникає по ходу розрізів, зупиняють накладенням кровоспинних затискачів. У глибині рани розкривають усі сліпі кишені. Рану рясно промивають розчинами антисептиків.

Висічення тканин. Сікають: шкіру (економно, по можливості до здорових тканин та появи капілярної кровотечі). Винятком є ​​область обличчя та долонна поверхня кисті, де січуть явно нежиттєздатні ділянки шкіри. При обробці незабруднених ран з рівними краями, в окремих випадках допустимо відмовитися від висічення шкіри, якщо немає сумнівів щодо життєздатності її країв; підшкірно-жирову клітковину (широко, не тільки в межах видимого забруднення, а й включаючи ділянки крововиливу, відшарування). Це викликано тим, що підшкірна жирова клітковина найменш стійка до гіпоксії і при пошкодженнях дуже схильна до некротизування;

- фасцію (економно, видаляючи лише розволокнені, забруднені ділянки);

- М'язи. Це один із відповідальних етапів операції, дуже скрутний і цьому може допомогти лише досвід хірурга. При ПХО рани на м'язи накладають рідкісні шви з метою прикриття кісткових уламків, оголених судин та нервів.

Операцію завершують інфільтрацією тканин навколо обробленої рани розчинами.антибіотиків та встановлення дренажів. Дренування обов'язково при ПХО будь-якої рани. Для дренування використовують одно- та двопросвітні трубки від 5 до 10 мм з множинними перфораційними отворами на кінці. Дренажі виводять через спеціально зроблені додаткові отвори (контрапертури). По дренажах в рану починають вводити антибіотики, або що краще антисептики. Якщо рана зашита наглухо, до дренажів приєднують вакуумний аспіратор для видалення ранового розчину, що відокремлюється і вводяться. Якщо герметизація рани не проводиться, підключення аспіратора не досягає мети, у таких випадках ранове відокремлюване само відходить по дренажах.

Після закінчення ПХО завжди доводиться вирішувати питання про те, чи зашити рану наглухо, частково або залишити її відкритою. Накладання на рану при завершенні ПХО швів називається первинним. Такий шов припустимо тоді, коли:

- обробка виконана у перші 6-8 годин після поранення;

- повністю видалені сторонні тіла, нектротизовані тканини, гематоми та ділянки мікробного забруднення;

- відсутні пошкодження магістральних судин та нервових стовбурів;

- Краї рани зближуються вільно, без натягу;

- загальний стан пораненого задовільний;

- Є можливість постійного спостереження за оперованим протягом 4-5 діб.

Ці умови можуть бути тільки при обробці неглибоких шкірно-м'язових ран, ніж обмежується застосування первинних швів. Якщо такої впевненості немає, рану пухко тампонують.

Тампонування рани проводиться таким чином, щоб марлевий тампон пухко заповнив усю ранову порожнину.

Тампонування рани має 3 цілі:

- утримати рану відкритою;

- Забезпечити відтік раневого відокремлюваного (гігроскопічний);

- Створити в раніантисептичне середовище.

Первинні провізорні шви можна накласти тоді, коли при завершенні ПХО відсутня повна впевненість у її радикальності, але характер рани та ступінь її забруднення не вселяють особливих побоювань. У разі шви накладають, не затягуючи ниток. Через 3-4 дні при спокійній рані нитки затягують та зав'язують.

Відстрочений первинний шов накладають у тих випадках, коли на 3-6 добу після ПХО набряк зменшився або спав, колір стінок рани не змінився, стінки активно кровоточать, в рані немає гною та некротичних тканин. Якщо при перев'язці відзначаються запально-некротичні зміни, рану, як і раніше, не можна зашивати.

Вторинний ранній шов накладають тоді, коли після нагноєння рани та подальшого очищення від гною її дно та стінки виконуються грануляціями. Це відбувається зазвичай на 10-18 день після поранення. Щоб накласти вторинні пізні шви, необхідно висікти краї та стінки рани, а в ряді випадків ще й мобілізувати тканини в її колі, якщо неможливо, вдаються до різних видів шкірної пластики.

Надання першої медичної та долікарської допомоги

Головним завданням при наданні першої долікарської допомоги є комплекс протишокових заходів.

Тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі, знеболення та транспортна іммобілізація. Транспортна іммобілізація необхідна навіть за відсутності переломів чи вираженого больового синдрому, т.к. служить засобом профілактики ранової інфекції. Накладення на рану наскільки можна асептичної пов'язки, вона називається захисної, головне її призначення – відмежувати рану від довкілля, захистивши від вторинного мікробного забруднення, додаткової травматизації, впливу отруйних речовин. Пов'язка має бути гігроскопічна.

Дії	Обґрунтування
1. Викликати швидку допомогу	1. Потерпілий потребує термінової лікарської допомоги.
2. Якщо хворий у свідомості заспокоїти, пояснити подальші дії	2. Зняти стрес, налагодити контакт
3. Накласти джгут або накласти пов'язку, що давить (залежно від кровотечі)	3. Профілактика крововтрати
4. Якщо можна покласти холод
5. Здійснити іммобілізацію кінцівки	5. Зниження болю, профілактика ранової інфекції
6. Дати рясне питво	6 Профілактика зневоднення
7. Зігріти, вкрити ковдрою	7. Відновити температуру тіла.

Підготувати медикаменти, інструментарій

Анальгін (амп), супрастин (амп), адреналін (амп), правцевий анатоксин, новокаїн 0,25% (фл), преднізолон (упаків), поліглюкілін (фл), глюкоза (фл), р-р Рінгера (фл), дисоль (фл)

Систему для внутрішньовенного вливання, джгути, шприци та голки. Кисень, мішок Амбу.

---