Кровотечі в післяпологовому періоді, Лист Мінздоровсоцрозвитку України від 13 березня 2008 року
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І СОЦІАЛЬНОГО РОЗВИТКУ Укаїни
Кровотечі у післяпологовому періоді
В Україні кровотечі в післяпологовому періоді є провідною причиною в структурі материнської смертності. У поданому інформаційному листі наведено стандарти величини фізіологічної, патологічної та масивної крововтрати. Вказані ятрогенні причини "акушерської агресії", що призводить до патологічної крововтрати. У листі наведено алгоритм заходів щодо боротьби з акушерськими кровотечами, наведено нові методи зупинки кровотеч та відшкодування крововтрати - трансфузія СЗП, аутоплазмодонорство, реінфузія аутоеритроцитів, використання VII рекомбінантного фактора "Ново-С. Перераховано основні помилки при лікуванні ПРК, що призводять до летальності та визначено коло фахівців, необхідних для адекватного надання допомоги. Дані чіткі рекомендації щодо тактики ведення породіль з ПРК, що включають 3 розділи: об'єктивну оцінку крововтрати з урахуванням маси тіла та ОЦК, гемостазу, послідовність заходів щодо зупинки кровотечі та адекватну інфузійно-трансфузійну терапію. Рекомендована етапність надання допомоги та прагнення до органозберігаючої терапії. Визначено принципи початкової ІТТ із рекомендацією її проведення із зупинкою кровотечі. Запропоновано організаційні заходи для адміністративної, акушерської та анестезіологічної служби. Справжній інформаційний лист складено на підставі резолюції IX Всеукраїнського наукового форуму "Мати та дитя" (2007) відомими фахівцями нашої країни: академік РАМН, професор Г.М.Савельєва, академік РАМН, професор Г.Т.Сухих, академік РАМН, професор В.М.Серов, академік РАМН, професор А.М.Стрижаков, професор В.Є.Радзінський,професор М.А.Курцер, професор Р.І.Шаліна, професор Є.А.Чернуха, професор І.М.Костін, професор Т.А.Федорова, д.м.н. С.В.Сокологорський, д.м.н. О.В.Рогачевський. Список скорочень: АЧТВ - активований частковий тромбопластиновий час ВООЗ - всесвітня організація охорони здоров'я ГЕК - гідроксиетильований крохмаль ІТТ - інфузійно-трансфузійна терапія ОЦК - об'єм циркулюючої крові ПРК - післяпологова кровотеча СЗП - свіжозаморожена плазма ШІ - шоковий індекс
Однією з головних причин материнської смертності у всьому світі є кровотечі під час вагітності та під час пологів. Так, із 530000 жінок, які вмирають у світі у зв'язку з вагітністю та пологами, близько 200000 помирають від кровотеч. Загалом у світі від причин, пов'язаних із вагітністю та пологами, в середньому помирає одна жінка на хвилину, через акушерські кровотечі вмирає одна жінка кожні три хвилини. З них 50% викликані гіпо-або атонією матки у післяпологовому періоді. Кровотечі входять у "велику п'ятірку" причин материнської смертності, що складається з: сепсису, еклампсії, клінічно вузького тазу та "небезпечного" аборту (ВООЗ). Основна частка материнських смертей посідає країни Африки (47,8%), Азії (47,5%) і країни Карибського басейну (4,2%), тоді як частка розвинених країн становить 0,5%. Незважаючи на стабільне зниження показника материнської смертності в Україні за останні роки, він залишається в 3-4 рази вищим (26,2 на 100000 живонароджених у 2006 році), ніж у розвинених країнах (6 на 100000 живонароджених). Це вимагає подальших зусиль у виробленні оптимальних стандартів профілактики материнської смертності в Україні. Доля кровотеч у структурі причин материнської смертності в Україні становить 14,7%(2006), що нижче ніж у країнах, що розвиваються (20,0%), але, водночас, вище ніж, наприклад, у Скандинавії (1,7%). З 1447196 пологів у 2006 році в Україні від причин, пов'язаних з вагітністю та пологами, померли 378 жінок, з них 57 через кровотечі. В середньому в Україні помирає одна жінка на добу від причин, пов'язаних з вагітністю та пологами, причому кожна сьома з них – від кровотечі. Нерідко кровотеча в післяпологовому періоді визначається ятрогенними факторами, пов'язаними з "акушерською агресією" в процесі пологів: невмотивованою індукцією та стимуляцією пологової діяльності, використанням посібника "за Крістеллером", що сприяє травматизму, амніотомією при "незрілій" шийці що підвищує частоту кесаревого розтину. Частота кровотеч при кесаревому перерізі в 4 рази вища, ніж при мимовільних пологах. В останні роки вдалося домогтися зниження смертності від масивних акушерських кровотеч за рахунок впровадження нових методів зупинки кровотеч та відшкодування крововтрати: трансфузія донорської свіжозамороженої плазми, аутоплазмадонорство, інтраопераційна реінфузія відмитих аутоери. Аналіз летальності при кровотечах показав, що основними причинами є: - невчасний гемостаз; - неправильна оцінка крововтрати; - неадекватна інфузійно-трансфузійна терапія; - недотримання етапності заходів щодо зупинки кровотеч. Інтенсивна терапія акушерських кровотеч потребує інтеграції діяльності висококваліфікованих спеціалістів різного профілю, таких як акушер, трансфузіолог, судинний хірург, гематолог та ін., а також відповідного лікарського та матеріального забезпечення в установахпологові допомоги.
Причини післяпологових кровотеч
В даний час причини післяпологових кровотеч (ПРК) по частоті народження розподіляються наступним чином: - гіпотонічні кровотечі; - кровотечі, зумовлені травмами матки та родових шляхів; - коагулопатія. Кожній основній причині кровотечі відповідають певні етіологічні фактори та фактори ризику, подані у табл.1.