КТ-діагностика жовчнокам’яної хвороби, Друга думка
Анатомія жовчного міхура та жовчних проток
Жовчний міхур - резервуар для жовчі, що виробляється в печінці. Об'єм жовчного міхура в середньому становить 40-70 куб. см (за Синельниковим), нормою прийнято вважати обсяг 50 мл (за М. Прокопом). Прийнято виділяти такі відділи жовчного міхура: дно - найбільш дистальна його частина, тіло - середню частину, а також шийку - проксимальну частину. Від шийки відходить міхурову протоку, яка, об'єднуючись із загальною печінковою протокою (що утворюється в результаті злиття правої та лівої печінкових проток) утворює в свою чергу загальну жовчну протоку – холедох. Загальна жовчна протока у своїх дистальних відділах зливається з панкреатичною протокою, відкриваючись спільно печінково-підшлунковою ампулою, просвіт якої розташований на вершині великого сосочка 12-палої кишки.
Схематична будова жовчного міхура та жовчних проток у нормі (за Синельниковим)
На зображенні схематично відображені основні анатомічні структури воріт печінки, показано взаємне розташування жовчного міхура, жовчних проток по відношенню до власної артерії печінки, портальної вені тощо.
Варіанти будови та взаємного розташування жовчного міхура та жовчних проток
У нормі жовчний міхур розташовується поблизу нижнього краю печінки, між 4-м та 5-м її сегментами. Розміри жовчного міхура можуть варіювати досить широко - від стану після їжі до вираженого розширення після тривалого голодування. При цистохолангіографії виявлення тих чи інших відхилень від звичайної будови проток виявляється приблизно 10% спостережень. Так, можуть бути виявлені: подвоєння жовчного міхура, подвоєння проток (міхурової, протоки, холедоха), септи впорожнини жовчного міхура (виявляються при КТ-холецистографії рідко і не мають вирішального значення). Можуть бути виявлені атипові варіанти розташування жовчного міхура зверху печінки, під діафрагмою; спереду, позаду печінки.
Різні варіанти анатомії жовчних проток за даними рентгенівської холангіографії та КТ-холангіографії
Методика КТ жовчного міхура та жовчних проток
У всіх випадках при дослідженні верхнього поверху черевної порожнини в зону сканування потрапляє жовчний міхур з протоками. Однак у випадках, коли потрібно візуалізувати саме біліарну систему при комп'ютерній томографії, використовуються спеціальні протоколи. Жовчний міхур можна візуалізувати при нативної комп'ютерної томографії (без розмаїття) - у пацієнтів з неуточненою причиною холестазу, з підозрою на пухлинне ураження жовчних шляхів або підшлункової залози (12-палої кишки). Рекомендується використовувати тонкі зрізи (1,5 мм і менше). Нативна КТ жовчних шляхів дозволяє диференціювати конкременти та пухлини.
КТбіліарної системи з внутрішньовенним контрастуванням з метою візуалізації внутрішньопечінкових жовчних проток краще виконувати в портальну фазу, коли контраст між протоками та паренхімою печінки найбільш високий. Двофазна КТ гепатобіліарної системи може бути використана при стадуванні пухлин. У загострену фазу контрастування можна візуалізувати холангіокарциному (гіповаскуляризовану пухлину, погано помітну в артеріальну та венозну фази).
У разі КТ-холангіографії використовується холетропний контраст (наприклад, йотрексат), що вводиться внутрішньовенно за 30-40 хвилин до початку дослідження. Якщо контраст приймається через рот (перорально), пацієнт випиває лише 6 г іопаноїкової кислоти на день перед дослідженням(За 8-12 годин). Також для поліпшення контрастного посилення жовчних проток за 10-20 хвилин до КТ-холангіографії пацієнт приймає жирний сніданок або йому внутрішньовенно вводиться холецистокінін.
КТ-ознаки жовчнокам'яної хвороби
КТ-ознаки, які можна виявити при жовчнокам'яній хворобі, складаються із симптомів обструктивного холестазу (у випадках, коли камінь перекриває просвіт жовчних шляхів) та безпосередньо візуалізації самого каменю. Так, обструкція з локалізацією як у внутрішньо- так і позапечінкових жовчних шляхах веде до розширення внутрішньопечінкових жовчних проток, які виглядають як «гіллясті» структури низької щільності.
Синдром Мірізі - стан, при якому має місце хронічне запалення жовчного міхура в результаті вклинювання каменю в шийку або в холедох. При КТ жовчного міхура вдається візуалізувати безпосередньо камінь, а також розширені внутрішньопечінкові та позапечінкові жовчні протоки проксимальніше каменю.
При холелітіазі виявляються камені в жовчному міхурі, що мають різні розміри і форму, щільність. Переважно камені жовчного міхура утворені кристалами холестерину (дрібні камені у вигляді піску) та гранулами кальцію білірубінату. Для візуалізації каменів у жовчному міхурі першим методом є УЗД, КТбіліарна система використовується для диференціальної діагностики жовчнокам'яної хвороби та пухлин панкреатодуоденальної зони, жовчних шляхів, жовчного міхура.
Приклад холестеринового (низького) каменів у жовчному міхурі (КТ). Видно обриси каміння, що мають щільність лише трохи вище щільності жовчі
Високощільні камені, що містять пігмент
При КТ жовчного міхура без розмаїття камені можуть бути виявлені лише у випадку, якщо їхщільність не дорівнює щільності жовчі (вище або нижче), внаслідок чого приблизно п'яту частину всіх каменів можна не виявити. Камені можуть складатися з холестерину (такі камені або не відрізняються від щільності жовчі, або лише трохи гіперденсні і мають щільність +10 ... +20 одиниць шкали Хаунсфілда). Камені, що містять пігмент, гіперденсні та добре помітні при КТ. У них можуть виявлятися скупчення газу, що є ознакою їх дегідратації (це так званий «симптом Mercedes-Benz». Приблизно у 90% всіх пацієнтів можна виявити камінь у жовчному міхурі за допомогою нативної КТ. У разі коли йдеться про гіподенсне каміння , краще використовувати "вузьке" вікно, при цьому камінь візуалізується у вигляді "мішені" або у вигляді "очі бика". Можна також виявити відстій жовчі (т. зв. сладж) в області дна жовчного міхура (або іншої більш низько його частини, що розташовується) ).
"Сладж" - високощільний осад у найбільш низько розташованих місцях жовчного міхура
Приклад візуалізації каменів у жовчному міхурі при комп'ютерній томографії: на крайньому лівому зображенні (аксіальний скан) стрілками відзначені слабо гіперденсний камінь (холестериновий), а також камінь з звапніння.
Високощільний камінь у жовчному міхурі при КТ і «симптом Mercedes-Benz» - газ у центрі безлічі низькощільних каменів.
Камені високої щільності у жовчному міхурі при КТ: аксіальний скан та реконструкція у косій площині. Виразно видно два камені, що мають рівні контури, гіподенсний центр.
Тривимірна реконструкція у різних режимах, попереднє спостереження
Високощільний камінь (кальцинат) в області дна жовчного міхура при комп'ютерній томографії
Пігментні камені жовчного міхура.
Камінь у жовчному міхурі (ліве зображення) та в області великого сосочка 12-палої кишки (в ампулі, що утворюється при злитті холедоха та панкреатичної протоки).
Отримайте думку незалежного лікаря щодо Вашого знімку
Надішліть дані Вашого дослідження та отримайте кваліфіковану допомогу від наших фахівців