Лабораторне виготовлення хірургічного шаблону для імплантації
Лабораторне виготовлення хірургічного шаблону для імплантації
Д.Ніконенко, майстер-зубний технік, зуботехнічна лабораторія «Дентальні майстерні Фенікс»
Активний розвиток технологій імплантації та протезування з опорою на імплантати призвів до того, що все більш затребуваною стає концепція «шаблонної хірургії», яка передбачає встановлення імплантатів в оптимальні позиції.
Як завжди, у відповідь на виникнення такої тенденції з'явилася й широка пропозиція щодо виготовлення складних шаблонів у фрезерувальних центрах, що надають послуги CAD/CAM-аутсорсингу.
Однак, об'єктивно кажучи, така пропозиція затребувана, як правило, лише у разі проведення комплексних і складних втручань, тоді як при встановленні одного-двох імплантатів дане рішення видасться користувачам надмірно витратним і за часом, і з фінансів.
При цьому існує добре зарекомендована і відносно проста технологія виготовлення шаблонів лабораторним методом, яка з низки причин є на сьогоднішній день недостатньо затребуваною.
Тим часом використання даної техніки в зуботехнічній лабораторії є вигідним і для стоматолога, оскільки помітно скорочує терміни очікування виготовлення шаблону, і для лабораторії, оскільки при невеликих витратах дає можливість отримувати стабільний додатковий дохід.
Останнє десятиліття у стоматології ознаменувалося тим, що остаточно перемогла концепція естетичних реставрацій. Термін «естетика», що довгі роки був здебільшого абстрактною красивою концепцією, міцно зайняв свої позиції і в імплантології.
Відповідно,Завданням, що значною мірою визначає загальний успіх, стає точне позиціонування імплантатів.
Для успіху подальшої роботи технік з ортопедом повинні допомогти лікарю-хірургу позначити місце, де буде знаходитися імплантат. Якщо це буде, наприклад, знімна або умовно-знімна, балкова конструкція, то правильний вибір місця його встановлення стає критично значущим фактором. Необхідно розуміти, що часто установка імплантату не відповідає тій позиції, де знаходитиметься зуб.
Іноді буває, швидше навпаки - якщо говорити про балочну конструкцію, то спочатку вибираються оптимальні місця, які здатні нести навантаження та сприятливі для цього. Якщо ж говорити про зони, в яких високі естетичні вимоги, наприклад, про фронтальну групу зубів, то потрібно точно прорахувати, в яку позицію і з яким нахилом встановити імплантат. У цій ситуації навіть кут нахилу часто відіграє вирішальну роль. Якщо вихід шахти припадатиме, наприклад, на вестибулярну поверхню, такий результат навряд чи буде задовільним.
Крім неминуче виникаючих проблем з естетикою фронтального відділу, у цій ситуації виникає і несприятлива ангуляція - і якщо її значення перевищує 20 °, то таке рішення апріорі не можна визнати вдалим.
Таким чином, використання шаблонів при виконанні ним плантації не є чимось «зайвим», оскільки даним етапом робота не закінчується - далі необхідно виготовити ортопедичну конструкцію, яка при правильному позиціонуванні імплантату також буде успішнішою.
Сьогодні існують комп'ютерні методи виготовлення шаблонів, але якщо йдеться про незначні хірургічні операції - зазвичай про встановлення двох-трьох імплантатів - то, напевно, немає сенсу застосовуватитакі дорогі і складні технології, оскільки можна виготовити шаблон не більше, ніж за півгодини в звичайній лабораторії. При цьому, щоправда, є одна «тонкість» – щоб виготовити шаблон, потрібно чітко розуміти конструкцію майбутньої роботи, а це потребує командного підходу.
Попередня нарада проходить колегіально за участю техніка, ортопеда та хірурга. На цьому етапі приймається рішення, що саме ми хочемо отримати - буде знімна, незнімна або умовно-знімна конструкція, гвинтова фіксація або, наприклад, індивідуально виготовлені абатменти з подальшою цементною фіксацією коронок. Всі ці дані відіграють визначальну роль позначення місця імплантату. І саме для того, щоб чітко позначити його, лікар використовує шаблон.
Розглянемо процедуру виготовлення хірургічного шаблону лабораторним методом з прикладу клінічної ситуації.
У даному випадку є досить типова ситуація, коли відсутні чотири фронтальні різці (рис. 1). Було ухвалено рішення встановити два імплантати в області латеральних різців та згодом виготовити мостоподібний протез.
Це цілком традиційна ситуація, яка зустрічається досить часто, і від того, наскільки вдало (тобто точно) будуть встановлені імплантати, буде мати остаточний результат. Але відправною точкою, природно, є воскове моделювання.
Зрозуміло, завжди необхідно чітко позиціонувати модель, загіпсувати її в артикуляторі. При цьому необхідно добре розуміти всі напрямні, враховувати існуючі анатомічні умови - для того, щоб правильно і максимально точно змоделювати майбутню ситуацію. Якщо, наприклад, не враховувати лінію горизонту, можна помилитися з напрямом осьової центральної лінії, з довжиною зубів.
Щоб правильнозмоделювати ситуацію, нам необхідно мати зуби-антагоністи. Ми повинні загіпсувати модель в артикулятор, проаналізувати всі бічні рухи і тільки після цього приступати до подальших маніпуляцій.
Мал. 6. Нанесення ізоляційного лаку. Мал. 7-8. Замішування пластмаси. Мал. 9. Заливання пластмаси у ключ. Мал. 10. Ключ на гіпсовій моделі.
У нашому випадку ми проводимо воскове моделювання чотирьох фронтальних різців (рис. 2-3) максимально точно для того, щоб розуміти, де буде розташований імплантат, і яке поле доступу, поле свободи у нас є.
Справа в тому, що встановити абсолютну точку координат буває важко, тому шаблон повинен залишити якусь ступінь свободи, якесь мінімальне поле для творчості хірурга, передбачити «вікно», яке дозволяє доктору працювати і виходити. переможцем із складної ситуації. Тобто, з одного боку, потрібно працювати максимально точно, з іншого – залишати певний допуск. Після воскового моделювання знімаємо силіконовий ключ (або кілька ключів) рис. 4-5.
Заливаємо звичайним способом транспарентну пластмасу (рис. 9) та встановлюємо ключ на моделі. Як завжди, накладаються гумові тяги (рис. 10) для того, щоб максимально точно повторити воскову репродукцію і уникнути завищень та інших спотворень (оскільки в момент полімеризації ключ може зміститися, необхідно забезпечити надійну фіксацію).
Полімеризуємо при невеликому тиску (рис. 11) – в результаті отримуємо точну репродукцію (рис. 12). Після незначної обробки встановлюємо пластикові зуби на модель. Вони дуже добре постають у позицію (рис. 13-14).
Мал. 15-16. Нанесення пластмаси аплікаційним методом. Мал. 17-18.
Готовий, але ще необробленийшаблон. Далі необхідно забезпечити надійну фіксацію шаблону на опорних зубах, що залишилися, може бути, частково розташувати його на небі, використовуючи наявні анатомічні умови.
Наявність зубів дозволяє у цій ситуації виготовити опорні елементи («крильця»), які чітко утримуватимуть шаблон. Мал. 19-20. Етапи обробки та розмітки шаблону. Мал. 21-22. Свердління.
Законне питання - чому я роблю це у два етапи, чому відразу не можна змоделювати конструкцію один момент але з «крильцями»? Справа в тому, що великі обсяги пластмаси схильні до деформації, що небажано, і тому я розбиваю маніпуляцію на два етапи. Після встановлення я наношу ізолятор на модель і пензликом, аплікаційним методом - пластмасу на опорні зуби (рис. 1516), попередньо обробивши їх мономером для гарної хімічної сполуки. Заливання проводиться з надлишком, навіть з перекриттям зубів (рис. 17). Я не боюся цього, оскільки пізніше буде ви не на доопрацювання. Якщо є піднутрення або щілини в зубах, то краще заблокувати їх воском, щоб пласт масова репродукція надалі добре знімалася (рис. 18). Після полімеризації проводимо обробку (рис. 19).
Тут немає необхідності у філігранній роботі - я просто грубими фрезами з червоної марки рівкою зійшли фо виваю все непотрібне і переконуюсь, що шаблон легко і добре позиціонується на моделі, легко знімається і також добре утримується - без люфту та руху, що також дуже важливо. Потім проводжу розмітку олівцем (рис. 20).
Як видно на малюнку 22, ми створюємо обмежувальний елемент, "дужку" - свердло пройшло наскрізь і з вестибулярної сторони залишається обмежувальний елемент.
Це вестибулярне вікно і дозволяє лікарю трохи варіювати, куди і як він може направити пілотне свердло під час операції.
Після того, як закінчено обробку пластмасової конструкції, необхідно дуже добре загерметизувати її.
При цьому не можна полірувати, оскільки полірувальні пасти не повинні потрапити в ротову порожнину - під час операції шаблон повинен бути стерильним. Він піддається обов'язковій обробці, і тому має бути герметичний і мати гарну гладку поверхню.
Я користуюсь Полісилом (мал. 23), він дозволяє закрити всі пори, загерметизувати та створити рівну глянсову поверхню.
Покриваємо рівномірно поверхню з обох боків (рис. 24) і засвічуємо (рис. 25). Полімеризація теж має проходити з обох боків, щоб не залишилося сирого матеріалу. Мал. 26-27. Готовий шаблон, встановлений на моделі.
Хорошою підказкою може бути маркування (рис. 26-29), для чого використовується чорний водостійкий маркер.
Маркування проводиться після дезінфекційної обробки. Це потрібно, тому що в момент операції як тільки на шаблон потрапляє кров, він відразу стає практично невидимим у роті. Робота готова. l a b Мал. 28-29.
Промаркований шаблон готовий до передачі лікаря.