ЛІКИ І ВАГІТНІСТЬ

«Nocere facile est prodesse difficile» («Вредити легко, бути корисним важко», лат.)

Вагітність та лактація - тимчасові періоди, що відзначаються в житті практично кожної жінки. Цілком природно, що різні захворювання, що виникають у ці періоди, як специфічно характерні, так і екстрагенітальні, вимагають медикаментозного лікування.

На жаль, багато лікарів загальної практики та вузьких спеціальностей абсолютно не обізнані про потенційну небезпеку застосування тих чи інших препаратів для вагітної жінки, плода та дитини, яка перебуває на грудному вигодовуванні, а фахівці аптек при продажі медикаментів часто не враховують вищевикладене. Наслідки таких дій можуть бути дуже негативними.

Незаперечним правилом для лікарів будь-якої спеціальності та провізорів (фармацевтів) перед призначенням (відпусткою) будь-яких ліків для жінки репродуктивного віку є обов'язкове уточнення наявності або відсутності вагітності чи лактації.

Питання застосування ліків під час вагітності дуже актуальні. Значна кількість ускладнень оною, а також екстрагенітальні захворювання, що нерідко зустрічаються, вимагають медикаментозної терапії, іноді багатокомпонентної. Основною проблемою фармакотерапії під час вагітності є правильне визначення співвідношення ступеня можливого ризику з потенційною користю призначення конкретного препарату.

Лікарські речовини можуть бути поділені на три групи (Карпов О. І., Зайцев А. А., 1998):

не проникають через плаценту, тому не завдають безпосередньої шкоди плоду;
що проникають через плаценту, але не надають шкідливого впливу на плід;
проникають через плаценту та накопичуються в тканинах плода, у зв'язку з чим існує небезпека ушкодженняостаннього.

Широке застосування знаходить також класифікація, згідно з рекомендаціями FDA (Американська Федеральна Комісія з харчових продуктів та лікарських препаратів):

Категорія А - препарати абсолютно нешкідливі для плода, відсутні докази їх впливу на частоту розвитку вроджених аномалій або пошкоджуючого впливу на плід.
Категорія В - досліди на тваринах не виявили шкідливого впливу, але немає контрольних досліджень на вагітних.
Категорія С - дослідження на тваринах показали тератогенну або ембріотоксичну дію лікарських засобів на плід, але контрольовані дослідження на людях не проводилися.
Категорія D - ліки, що викликають або підозрюються в тому, що вони можуть викликати вроджені аномалії або незворотні ушкодження плода.
Категорія Х - дослідження на тваринах і людях виявили очевидну небезпеку для плода, пов'язану з високим ризиком розвитку вроджених аномалій або стійких ушкоджень плода.

Як відомо, більшість препаратів проникають у плаценту за рахунок дифузії та/або активного транспорту. Ефективність проникнення залежить від низки факторів (розмір лікарських частинок, розчинних у ліпідах, ступінь іонізації та зв'язування з білками, товщина плацентарної мембрани та швидкість кровотоку в плаценті). При збільшенні терміну вагітності ступінь трансплацентарної дифузії лікарських речовин у кровотік плода та амніотичну рідину збільшується.

Ембріотоксичні властивості ліків багато в чому залежать від терміну внутрішньоутробного розвитку плода, фармакологічної активності та дози препарату. Крім ембріотоксичного, застосування лікарської терапії загрожує проявом тератогенного ефекту, який включаєпоява у новонародженого як органічних, а й функціональних аномалій. До розвитку вроджених вад розвитку можуть призводити генетичні порушення, аномалії матки, інфекції (особливо вірусні), травми плода, дефіцит гормонів і вітамінів (особливо фолієвої кислоти), різні фізичні фактори (перегрівання, надмірне ультрафіолетове опромінення, вплив радіації), а також куріння вживання алкоголю та наркотиків. Швидко зростаючі органи плода дуже вразливі для токсичних впливів через множину поділу клітин. Тканини ростуть найшвидше під час утворення органів. У цій фазі шкідлива дія ліків (або вірусів) може полягати в руйнуванні клітинних зчленувань, деформації клітин та припинення їх нормального зростання.

Лікарські препарати можуть викликати затримку загального чи психічного розвитку, що може виявлятись протягом усього періоду дитинства. Після закінчення періоду ембріогенезу можна більше не побоюватися виникнення вад розвитку. Якщо препарат чинить токсичну дію на ранній стадії розвитку ембріона, то воно буде найгрізнішим за наслідками для майбутньої дитини.

У житті ембріона виділяють такі критичні періоди, коли він найбільш чутливий до шкідливої дії ліків:

З моменту зачаття до 11 днів після нього.
З 11-го дня до 3-го тижня, коли плод починається органогенез.
Між 4-м та 9-м тижнями, коли зберігається небезпека затримки розвитку плода, але тератогенна дія вже практично не виявляється.
Плодний період (з 9 тижня до народження дитини). У цьому періоді зростання структурні дефекти, як правило, не виникають, однак, можливе порушення постнатальних функцій та різні поведінкові аномалії.

Таким чином, бажано уникати призначення ліків протягом усієї вагітності, якщо немає наполегливих показань до їх застосування. Дуже справедливим є класичне твердження: «головне протипоказання будь-якого лікування — відсутність показань».

Раціональне, ефективне та безпечне застосування лікарських препаратів передбачає виконання наступних умов:

необхідно використовувати лікарські засоби тільки із встановленою безпекою застосування під час вагітності, з відомими шляхами метаболізму, щоб передбачити можливі побічні ефекти; необхідно враховувати термін вагітності. Оскільки термін остаточного завершення ембріогенезу встановити неможливо, слід за відсутності безальтернативних та наполегливих показань відкласти застосування ліків до 5-го місяця вагітності;
у процесі лікування необхідний ретельний контроль за станом матері та плода;
якщо лікування захворювання вагітної становить певний ризик для плода, лікар повинен докладно роз'яснити пацієнтці всі можливі позитивні та негативні аспекти такого лікування.

Безумовно протипоказані в будь-якому періоді вагітності: всі тетрацикліни - порушують формування кісткової тканини у плода і мають гепатотоксичні властивості, хлорамфенікол (левоміцетин) - через ризик пригнічення функції кісткового мозку і можливості розвитку смертельно небезпечного так званого "сірого синдрому новонароджених" ушкоджуюча дія на міжсуглобові хрящі в період росту плода та новонародженого, котримоксазол (бісептол та його аналоги) – значно підвищує ризик вроджених аномалій плода, а також рифампіцин, лінкоміцин, етіонамід, хлорохін (делагіл), гризеофульвін, леворин.

У той же час багатопредставники групи напівсинтетичних пеніцилінів, цефалоспорини, деякі макроліди та нітрофурани цілком успішно і досить давно ефективно застосовуються, практично не даючи ускладнень.

Серед ускладнень вагітності, що нерідко зустрічаються у практиці, слід зазначити ранній токсикоз, загрозу переривання вагітності, імунний конфлікт, фетоплацентарну недостатність, гестози 2-ї половини вагітності, гестаційний пієлонефрит, анемію вагітних та ін.

Враховуючи спільність патогенетичних механізмів багатьох із вищевказаних станів, вважаємо за доцільне вказати основні групи фармакологічних препаратів, що застосовуються для комплексної терапії:

Спазмолітичні препарати та вазодилятатори (папаверин, ношпа, нікошпан, метацин, галідор, сульфат магнію, ксантинолу нікотинат, теонікол, компламін, еуфілін, магне-В 6 ).
Селективні β 2 -адреноміметики (партусистен, ритодрин, гініпрал, алупент (орципреналіну сульфат), сальбупарт) у комбінації з ізоптином (верапаміл, фіноптин, лекоптин).
Гормональні препарати (гестагени: прогестерон, утрожестан, дюфастон, туринал; естрогени: малі дози мікрофоліну, сигетин).
Ангіопротектори (пармідин, продектин, етамзілат, діцинон).
Антиагреганти (дипіридамол, курантил, пентоксифілін, трентал, агапурин, малі дози ацетилсаліцилової кислоти).
Гепарин та низькомолекулярні гепарини (фраксипарин, фрагмін, клексан).
Фібринолітики (стрептокіназа, стрептаза, урокіназа).
Реокоректори (реоглюман, реополіглюкін, Н-гемодез, сорбілакт, реосорбілакт).
Нітрати (нітрогліцерин, ериніт).
Ноотропні препарати (пірацетам, ноотропіл, циннаризин, стугерон, аміналон, пікамілон, натрію оксибутират, енцефабол, фенібут, церебролізин, інстенон).
Блокатори Са 2+ каналів (ніфедипін, фенігідін, кордафен, корінфар, адалат).
Нестероїдні анаболічні препарати (карнітин, кардонат, мілдронат, оротат калію, рибоксин).
Седативні препарати (валеріана, собача кропива, ново-пасит, персен, корвалол, кратал).
Енергетичні субстрати, полівітамінні комплекси, амінокислоти (метіонін, глутамінова кислота, глюкоза, бурштинова кислота (сукцинат натрію, реамберин), кокарбоксилаза, АТФ (АТФ-лонг), аскорутин, кобамамід, препарати заліза (актифердіно, сорбі тардиферон, глобірон, фенюльс, тотема, ферроплект та ін.).
Антигіпоксанти (актовегін, солкосерил, цитохром С, мілдронат).
Інгібітори протеолітичних ферментів (контрикал, гордокс, трасилол).
Гепатопротектори (гепабене, карсил, силібор, легалон, глутаргін, ліпоєва кислота, есенціалі, ліпостабіл, ліволін-форте, хофітол, екстракт артишоку).
Імунокоректори (імуноглобулін людський, плацентарний імуноглобулін, ехінацея, імунал, глюкокортикоїди (преднізолон, дексаметазон).
Сорбенти (поліфепан, смекта, активоване вугілля, ентеросгель, карбогель, карболонг.

За наявності відповідних показань також можуть застосовуватись:

β - адреноблокатори (метопролол), препарати калію (аспаркам, панангін), антиаритмічні засоби (аміодарон, новокаїн-амід), діуретики (фуросемід), серцеві глікозиди (строфантин, корглікон), протикашльові засоби (глауцин, глаувентбекс, тусу ), антиалергічні засоби (тільки лоратадин (кларитин), антацидні препарати, еубіотики, жовчогінні засоби, препарати інсуліну, тиреоїдні препарати (L-тироксин, тиреокомб) та ін.

Наступні групи лікарських препаратів протипоказані під час вагітності:статини (ловастатин, симвастатин, мевакор, зокор), непрямі антикоагулянти (фенілін, пелентан), багато антигістамінних препаратів (димедрол, піпольфен, супрастин), пероральні цукрознижувальні засоби, антигонадотропні препарати (даназол, клостильбегіт), андрогени (галоперидол, терален, тизерцин), бензодіазепіни, протипаркінсонічні засоби (паркопан, циклодол, наком), нестероїдні протизапальні препарати (мелоксикам, фенілбутазон (бутадіон) та ін.

Акушерам-гінекологам добре відомо, що немає однакових хворих, ні однакових вагітних. За інших рівних умов кожної жінки вагітність протікає по-різному і вимагає свого підходу. Завжди слід керувати правилом: "Primum non nocere!" («Перш за все, не шкодити!», лат.)