Лікування ангіїтів сітківки
Інформаційний лист складено у відділі патології сітківки Московського науково-дослідного інституту очних хвороб ім. Гельмгольця. Автори: к. м. н. Н. А. Єрмакова, проф. Л. А. Кацнельсон.
В інформаційному листі описано методи комплексної терапії ангіїтів сітківки. Визначено показання медикаментозного та хірургічного лікування різних форм ангіїтів сітківки.
Васкуліт (ангіїт) сітківки є клініко-патологічним процесом, що характеризується запаленням і некрозом судинної стінки. В основі цього запального процесу лежить імунопатологічний механізм.
Чільна теорія пояснює появу ангіїту як наслідок первинного чи вторинного відкладення імунних комплексів у стінці судин.
Васкуліт сітківки має бути запідозрений, коли основним місцем запалення є ретинальні судини, проте при цьому уражаються прилеглі сітківки та склоподібне тіло.
При васкуліті сітківки найчастіше задіяні у запальному процесі вени: вони оточені білим ексудатом у вигляді смуг супроводу або муфт. Процес може бути як генералізованим, так і локальним. У сітківці нерідко з'являються крововиливи та інфільтрати. Набряк усієї сітківки або кистевидний набряк ML вказує на залучення мікроциркуляторного русла.
Про поразку артерій сітківки свідчать муфти чи смуги супроводу вздовж них, і навіть їх оклюзия.
Клінічні симптоми підтверджуються флюоресцентною ангіографією очного дна. На ангіограмі видно просочування флюоресцеїну через стінку судин сітківки, у разі оклюзії судини переривання забарвлення судини, а за наявності анастомозів ретроградне заповнення ураженої судини флюоресцеїном.
Гістологічні дослідження (імуногістохімічний метод) дозволяютьвизначити відкладення імуноглобулінів та комплементу в стінці судини, тим самим припускаючи відкладення імунного комплексу. В артерії найчастіше виникає фібриноїдне набухання або некроз без будь-якої клітинної реакції.
Класифікація ангіїтів сітківки
Залежно від етіології процесу ангіїти сітківки можуть бути поділені на такі групи: ангіїти сітківки при інших запальних захворюваннях ока; ангіїти сітківки при синдромних та системних захворюваннях; ангіїти сітківки при аутоімунних захворюваннях; аутоімунний ангіїт сітківки. ангіїти сітківки при аутоімунних захворюваннях; аутоімунний ангіїт сітківки.
Вибір методу лікування ангіїту сітківки залежить від того, до якої групи належить.
Лікування ангіїтів сітківки при інших запальних захворюваннях ока
Велика кількість інфекційних агентів можуть спричинити запалення судин сітківки. Найчастіше причинами ретиноваскуліту є туберкульоз, бруцельоз, вірусні інфекції, грибки, найпростіші.
Відмінною рисою цих випадків є те, що ангіїти сітківки рідко бувають ізольованими. Одночасно з ураженням судин присутні осередки на очному дні, а також ураження переднього відрізка (преципітати, набряк райдужної оболонки, клітини або ексудат у передній камері та склоподібному тілі). У 95% випадків ангіїт сітківки протікає у вигляді генералізованого або локального перифлебіту.
У лікуванні цих процесів головна роль належить етіотропних препаратів.
Медикаментозна терапія ангіїту сітківки туберкульозної етіології представлена у табл. 1.
Медикаментозна терапія ангіїту сітківки туберкульозної етіології
Метипред/депо або кеналог
1 раз на 7 днів №3 1 раз на 10 днів №2 1 раз на 14 днів №2
Дексаметазон або преднізолон
1-2 краплі. 3-4-5 разів
3 дні на тиждень 3-4 тижні
1 т. (0,0025) 3 рази
1 т. (0,025) 3 рази
При вираженій ексудації на очному дні та відсутності відкритої форми туберкульозу показано призначення кортикостероїдів внутрішньовенно по пульстерапії.
Для пульстерапії застосовуються розчинні форми кортикостероїдів: метипред 250 мг, призначений для внутрішньовенного введення, розчин дексазону 4 мг (1,0 мл), преднізолонгемісукцинат. Дози для кожного окремого хворого вибираються з розрахунку метипреду 1,8 мг/кг ваги хворого, дексазону 0,25 мг/кг ваги, преднізолонгемісукцинату 0,5 мг/кг ваги.
Метипред розчиняють у спеціальному розчиннику, що випускається разом з ліками, а потім в 100-150 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, дексазон в 1 00-150 мл фізіологічного розчину, преднізолонгемісукцинат в 5 мл води для ін'єкцій, попередньо підігрітій ,6°, потім 250 мл фізіологічного розчину або поліглюкіну.
Препарат вводиться вранці внутрішньовенно крапельно протягом 10-15 хв. 3 рази в неділю. Зазвичай після трьох вливань ексудація на очному дні значно зменшується. Якщо ексудат дозволяється, але залишається все ж таки значним, доцільно повторне введення кортикостероїдів за пульс-схемою, при цьому дозу препарату можна знизити в 2 рази. Після проведення активного курсу терапії у стаціонарі хворому призначається тривала підтримуюча терапія протитуберкульозними та кортикостероїдними препаратами. Лікування ангіїту сітківки токсоплазмозної етіології представлено у табл. 2.
Медикаментозне лікування ангіїту сітківки токсоплазмозної етіології
Метипред/депо або кеналог
1 раз на 7 днів №3 1 раз на 10 днів №3 1 раз на 14 днів №4
Дексаметазон або преднізолон
1-2 краплі. 3-4-5 разів
250 мг 4 рази 30%-2,0 мл 3 рази на день
7-10 днів 7-10 днів
3 дні на тиждень 4 тижні №2—3
7-10 днів, всього 3 курсу
На курс хлоридину
На курс хлоридину
На курс хлоридину
1 день, 2 дні перерва, 3 курси
1 т. (0,0025) 3 рази
1 т. (0,025) 3 рази
При вираженій ексудації на очному дні, що часто зустрічається при васкуліті ДЗН токсоплазмозної етіології, показано призначення кортикостероїдів по пульстерапії. Вихідні дози, що призначаються, відрізняються від таких при туберкульозному ураженні. Метипред 3,6 мг/кг ваги хворого, дексазон 0,5 мг/кг ваги, преднізолонгемісукцинат 1 мг/кг ваги. Для швидкого усунення процесу зазвичай достатньо 6 внутрішньовенних вливань, що виробляються через день. Потім кортикостероїди призначаються в підтримуючій дозі перорально (метипред, преднізолон, дексазон) або пролонговані кортикостероїди (метипред/депо, кеналог) за ретробульбарною схемою.
Лікування ангіїтів сітківки вірусної етіології
Ангіїти сітківки вірусної етіології найчастіше викликаються герпетичною групою вірусів, у якій відносяться herpes simplex, herpes zoster, cytomegalovirus та Epstein-Barr virus. У патологічному процесі зазвичай беруть участь перші три види вірусів, у своїй запалення може бути викликано одним, двома, інколи ж одночасно трьома вірусами. Захворювання розвивається дуже швидко і в його основі лежить артеріїт. Запалення починається із центральних судин, потім доходить до периферії. У сітківці з'являються великі білі поля, що зливаються, в яких знаходяться збудники захворювання. За кілька тижнів осередки сітківки починають резорбуватися. У цих місцях з'являються атрофічні вогнища зстоншенням сітківки. У 75% хворих у місцях колишнього запалення сітківки з'являються множинні розриви сітківки, що є причиною розвитку відшарування сітківки, що погано піддається хірургічному лікуванню.
Терапія вірусних ангіїтів є складним завданням, оскільки вимагає насамперед правильної та своєчасної діагностики. У зв'язку з тим, що запальний процес розвивається швидко, терапія має починатися рано, у своїй необхідно знайти адекватні препарати та його дози.
У лікуванні ангіїту, викликаного herpes simplex і herpes zoster, використовується ацикловір (зовіракс, вірулекс). Дози препарату для прояву віростатичного ефекту при цих двох вірусах є різними. Для лікування цитомегаловірусної інфекції доцільно призначати ганцикловір.
Початкова доза ацикловіру для лікування ангіїту сітківки, спричиненого вірусом простого герпесу, становить 5 мг/кг ваги. Препарат вводиться внутрішньовенно кожні 8 годин пацієнтам із нормальним рівнем креатиніну сироватки крові. Під час прийому ацикловіру треба ретельно контролювати функцію нирок та підтримувати водний баланс організму. Ацикловір можна також призначати перорально по 200 мг 5 разів на день, хоча треба пам'ятати, що він не дуже добре всмоктується у шлунково-кишковому тракті, тому на початку лікування доцільніше призначати внутрішньовенні вливання препарату протягом 7-10 днів, а потім переходити на пероральне застосування до усунення процесу.
Для лікування herpes zoster необхідні більш високі дози препарату - 800 мг 5 разів на день. Таблетовані форми ацикловіру переносяться краще, ніж внутрішньовенні, менш виражена нефротоксична дія.
У лікуванні цитомегаловірусної інфекції препаратом вибору є ганцикловір (DHPG). На початку терапії він призначається з розрахунку 5мг/кг ваги внутрішньовенно двічі на добу. Через 7-10 днів при позитивному терапевтичному ефекті доза препарату знижується в 2 рази та вводиться він 3 рази на добу до повного усунення запального процесу. Ганцикловір не має таблетованої форми, і це викликає певні незручності при призначенні препарату. Ганцикловір не має такої нефротоксичності, як ацикловір, але може викликати значну гранулоцитопенію. Препарат може призначатися тільки в тому випадку, якщо кількість гранулоцитів перевищує 500 1,000/mm3.
У більшості пацієнтів вірусостатичні препарати мають позитивний ефект і процес усувається, проте у деяких хворих бувають рецидиви. У разі терапію треба повторити, і слід пам'ятати, що найчастіше такі загострення бувають при цитомегаловірусної інфекції.
Роль кортикостероїдів у лікуванні вірусного ангіїту проблематична, оскільки відомо, що імуносупресія як така може викликати активізацію герпетичної інфекції. Однак кортикостероїди часто використовуються для лікування запальних захворювань очей з метою зменшення руйнівної дії інфекції на очні тканини у випадках, коли визначена етіологія процесу, і успішно призначаються бактеріостатичні або віростатичні препарати. На наш погляд, призначення кортикостероїдів показано, коли спостерігається регресія процесу у зв'язку з ефективністю противірусної терапії. Кортикостероїди призначаються р/б або пульстерапією і обов'язково на тлі віростатичного препарату. Кортикостероїди скасовуються раніше, ніж противірусні препарати.
У міру регресії запальних вогнищ сітківки необхідно проводити аргову лазеркоагуляцію в областях некротичної сітківки навколо розривів сітківки, що утворюються, з метою запобігання її відшарування.
Лікування ангіїтів сітківки при синдромних та системних захворюваннях
У цьому розділі будуть розглянуті методи лікування ангіїтів сітківки при саркоїдозі та хворобі Бехчету.
Лікування ангіїтів сітківки при саркоїдозі
Саркоїдоз являє собою мультисистемне грануломатозне захворювання невідомої етіології із залученням до процесу легень, шкіри та очей. Очі уражаються приблизно 25% випадків. Ангіїт сітківки при саркоїдозі зазвичай протікає у вигляді периферичного перифлебіту з незначною геморагічною активністю. Зазвичай запалення починається з переднього відрізка ока.
У лікуванні ангіїту при саркоїдозі головна роль приділяється кортикостероїдам.
Терапія ангіїту сітківки при саркоїдозі представлена в табл. 3.
Медикаментозне лікування ангіїту сітківки при саркоїдозі