Лікування гестозу (частина 1)

Лікування залежить від клінічної форми гестозу. При водянці 1 ступеня можлива терапія за умов жіночої консультації. При водянці 2-4 ступеня, легкому та середньотяжкому гестозі лікування здійснюється в умовах стаціонару. Вагітних з тяжким гестозом, прееклампсією, еклампсією доцільно госпіталізувати до перинатальних центрів або стаціонарів багатопрофільних лікарень, які мають реанімаційне відділення та відділення для виходжування недоношених дітей. При тяжкому гестозі, прееклампсії та еклампсії терапія починається з того моменту, коли лікар уперше побачив пацієнтку — вдома, у процесі транспортування, у приймальному відділенні стаціонару.

Лікування гестозу спрямоване на відновлення функції життєво важливих органів та своєчасне розродження.

Певне значення при лікуванні вагітних з гестозом мають дієта та водний режим з урахуванням діурезу та щоденного збільшення маси тіла. При надбавці маси тіла 400 г і більше доцільно проводити два розвантажувальні дні на тиждень, обмежити кількість кухонної солі в їжі; у розвантажувальні дні хворий дають нежирну рибу або м'ясо до 200 г, сир нежирний 200 г, яблука до 600 г, 200 мл кефіру або іншої рідини.

Необхідний денний 2-3-годинний відпочинок у ліжку, який сприяє збільшенню кровотоку в плаценті, нирках та нормалізації діурезу.

Важливе місце у комплексній терапії відводять нормалізації функції ЦНС, зниження центральної та рефлекторної гіперактивності. Для цього застосовують різноманітні психотропні препарати. При водянці, легкому гестозі віддають перевагу різним фітозборам, фізіотерапевтичним заходам.

Вагітним з лабільною нервовою системою, безсонням можна призначити діазепам.

Нормалізація мікродинаміки у вагітних із гестозом здійснюється призначеннямгіпотензивних препаратів Багато ефективних гіпотензивних препаратів нового покоління протипоказані під час вагітності (наприклад, інгібітори АПФ — квінаприл). У зв'язку з цим у вагітних продовжують використовувати менш ефективні препарати, але які впливають стан плода, наприклад спазмолітики.

Гіпотензивна терапія здійснюється при систолічному АТ, що перевищує вихідне до вагітності на 30 мм рт.ст., та при діастолічному, що перевищує на 15 мм рт.ст. Виправдано поєднання препаратів із різним механізмом дії: спазмолітиків, адреноблокаторів, периферичних вазодилататорів, інгібіторів вазоактивних амінів, гангліоблокаторів. При легкому гестозі використовується монотерапія, при середньотяжкому комплексна терапія протягом 5-7 днів, у разі ефективності з подальшим переходом на монотерапію.

Доцільним є застосування гіпотензивних препаратів під контролем добового моніторування АТ (САТ) та показників гемодинаміки. Це дозволяє індивідуально підібрати вид лікарського засобу та його дозу.

Препаратом вибору при гестозі на І етапі є магнезіальна терапія, ефективність якої при середньотяжкому гестозі становить до 82-85%. Магнію сульфат залишається ефективним протисудомним засобом та помірним вазодилататором. Магнію сульфат має депресивний вплив на ЦНС, пригнічує збудливість та скоротливість гладких м'язів, знижує рівень внутрішньоклітинного кальцію, виділяє експресію нервовими закінченнями ацетилхоліну, пригнічує виділення катехоламінів. Магнію сульфат усуває церебральний та ренальний вазоспазм, покращує матковий кровотік. Терапевтичний рівень препарату в плазмі крові матері коливається від 4 до 8 мекв/л, а токсичний ефект спостерігається за його концентрації 10 мекв/л. Для створення терапевтичноїконцентрації магнію сульфату в крові на початку лікування його вводять одномоментно внутрішньовенно в дозі 2-4 г, а потім переходять на тривале введення зі швидкістю від 1 до 3 г/год (добова доза до 10 г сухої речовини). Токсичне вплив магнію сульфату може бути результатом або абсолютного передозування, або тривалої інфузії при зниженні ниркової функції. Передозування може супроводжуватися слабкістю, респіраторною та серцевою недостатністю, зниженням функції виділення нирок. Першою ознакою передозування є ослаблення глибоких сухожильних рефлексів. Антидот магнію сульфату - солі кальцію, їх слід вводити при симптомах передозування.

При неефективності від магнезіальної терапії на другому етапі при гіпокінетичному та еукінетичному типі центральної макрогемодинаміки доцільним є призначення стимуляторів центральних адренорецепторів (клофелін, метилдопа), при гіперкінетичному – селективних β-блокаторів (метопролол).

Вибір гіпотензивних препаратів має особливе значення, якщо гестоз розвинувся на тлі гіпертонії, і жінка змушена тривалий час приймати лікарські засоби. У цій ситуації кращі препарати однієї з наступних груп:

• ß-адреноблокатори селективні (метапролол) та неселективні (пропранолол);
• а- та β-адреноблокатори (лабеталол);
• стимулятори центральних а2-адренорецепторів (метил-допа, клофелін);
• антагоністи кальцію (ніфедипін, кордафлекс).

При призначенні гіпотензивних засобів, особливо β-адреноблокаторів, слід пам'ятати про те, що вони, сприятливо впливаючи на матір, можуть не призводити до суттєвого поліпшення стану плода, оскільки в умовах надмірного зниження артеріального тиску можливе зменшення матково-плацентарного кровотоку

Одне з провідних місць у патогенетичній терапії гестозу належить до інфузійної терапії. Її метою є нормалізація обсягу циркулюючої крові, колоїдно-осмотичного тиску плазми, реологічних та коагуляційних властивостей крові, макро- та мікрогемодинаміки.

Показаннями до інфузійної терапії є легкий гестоз із рецидивами, середньотяжкий та тяжкий гестоз, прееклампсія та еклампсія, а також затримка росту плоду незалежно від тяжкості захворювання. Терапію проводять під контролем гематокриту (0,27-0,35 г/л), ЦВД (2-3 см вод. ст.), вмісту білка (не менше 50 г/л), стану центральної гемодинаміки (артеріальний тиск, пульс) , діурезу (не менше 50 мл/год), показників гемостазу (антитромбін III - 70-100%, ендогенний гепарин - 0,07-0,12 од./мл), печінкових трансаміназ (у межах фізіологічної норми), концентрації білірубіну ( у межах фізіологічної норми), стану очного дна.

З початком інфузійної терапії можливе введення розчинів у периферичну вену, оскільки катетеризація центральної вени загрожує важкими ускладненнями. За відсутності ефекту терапії, якщо діурез не відновлюється, можна зробити катетеризацію яремної вени визначення ЦВД і подальшого введення розчинів.

При форсованому діурезі можливий розвиток гіпонатріємії, на тлі якої з'являються ступор, лихоманка, хаотичні рухи кінцівок. Може розвинутись і гіпокаліємія, що викликає тяжкі аритмії.

При проведенні інфузійної терапії важливими є швидкість введення рідини та її співвідношення з діурезом. На початку інфузії об'єм розчинів у 2-3 рази перевищує погодинний діурез, у подальшому на фоні або наприкінці введення рідини кількість сечі має перевищувати об'єм рідини, що вводиться в 1,5-2 рази.

Автори:Г.М. Савельєва, Р.І. Шаліна, Л.Г. Січінава, О.Б. Паніна, М.А. Курцер