Лікування глаукоми під час вагітності та лактації
Зміст:
Автор:М. Божич, П. Хєїтова-Сенчанич, Дж. Контич, В. Маркович, І. Мар'янович
Інститут очних хвороб, Клінічний центр Сербії, Белград
Описано 4 спостереження глаукоми, що протікає на фоні вагітності та лактації, з метою визначення індивідуального підходу до лікування у подібних ситуаціях.
Наведено клінічну характеристику застосовуваних препаратів та інших методів лікування.
У повсякденній роботі лікарі поліклінік можуть зіткнутися з питаннями, чи потрібно і як лікувати глаукому під час вагітності та лактації, як поєднувати лікування матері та турботу про стан здоров'я дитини. Вагітність зазвичай супроводжується зниженням внутрішньоочного тиску (ВГД) у здорових очах і при первинній відкритокутовій глаукомі в ранній стадії за умови, що ВГД не досягне клінічно значимих значень [5, 16].
Результати проведених досліджень, метою яких було узагальнення досвіду британських офтальмологів у зв'язку із зазначеною темою, показали, що 31% лікарів мають труднощі у виборі тактики лікування вагітних, які страждають на глаукому [19]. Загальновідоме правило: під час вагітності та лактації необхідно намагатися не приймати ліки взагалі, особливо в І триместрі вагітності, оскільки ризик їх тератогенності в цей період найбільш високий [11].
Мета справжньої роботи- звернути увагу лікарів на необхідність індивідуального підходу до терапії глаукоми під час вагітності та лактації.
↑ Наводимо спостереження
↑ Спостереження 1
Пацієнтка 33 років страждає на первинну відкритокутову глаукому протягом останніх 7 років. Спочатку отримувала бетаксолол, який потім був замінений на 0,5% розчин тимололу.малеату 2 рази на день протягом першого року лікування. Через рік терапія була посилена призначенням 0,005% розчину латанопросту. Генетичний анамнез обтяжений: мати і сестра матері хворіли на глаукому, прадід і його мати стали сліпими, найімовірніше внаслідок глаукоми.
При огляді гострота зору з корекцією міопічної аметропії (2,5 дптр) дорівнювала 1,0 на обидва ока. ВГД, за даними апланаційної тонометрії, становило 22 мм рт. ст. на правому та 18 мм рт. ст. на лівому оці. Передній сегмент без особливостей, пахіметрія праворуч 533 нм, ліворуч 531 нм. Екскавація на правому оці вертикально-овальна 05-07 екскавація зліва 06.
Дослідження поля зору правого ока на комп'ютерному периметрі OCTOPUS 1-2-3 (Interzeag AG, Schlieren, Швейцарія) показало незначну дугоподібну худобу зверху та парацентральні скотоми навколо точки фіксації внизу.
Лазерна скануюча офтальмоскопія (HRT І, Heidelberg Retinal Tomography, Німеччина) показала наступне: звуження нейроретинального пояска (НРП) у верхньоносовому та темпоральному секторах правого ока, а також звуження Н РП у всіх сегментах лівого ока, за винятком нижньотемпорального та верхньоносового верхнього.
Пацієнтці були рекомендовані 0,5% розчин тимололу 2 рази на день, 0,005% розчин ксалатана в обидва ока (у разі підвищення ВГД перший препарат замінити на косопт), контроль зорових функцій та стану дисків зорового нерва один раз на рік.
При огляді за рік гострота зору збереглася колишньої, а ВГД обох очах становило 20 мм рт. ст. При скануючій лазерній офтальмоскопії на правому оці зареєстровано зменшення площі та обсягу екскавації, а також лінійного відношення C/D зі збільшенням товщини шару нервових волокон (ТСНО). При цьому виявлено звуження НРП у верхньоносовому секторі.На лівому оці відзначено зменшення площі та обсягу екскавації, а також лінійного відношення C/D.
Відзначено збільшення ТСНО та звуження НРП у носовому та темпоральному секторах зверху. Поля зору не змінились.
Під час другого контрольного огляду пацієнтка повідомила про заплановану вагітність; була дана порада: у разі настання вагітності та в період лактації будь-яку терапію слід відмінити. Під час вагітності значення ВГД не перевищували 22 мм рт. ст. на обох очах, але після пологів під час лактації (весь період становив 15 місяців) зафіксовано підвищення ВГД на обох очах до 30-32 мм рт. ст., одноразово до 38-42 мм рт. ст. (Після прийому великої кількості рідини для стимуляції лактації).
Офтальмолог рекомендував 1% розчин пілокарпіну 3 рази на день. На обох очах гострота зору зберігалася, але ВГД утримувалося лише на рівні 40 мм рт. ст. Офтальмоскопічно екскавація на правому оці не збільшилася, зліва концентрично розширилася до 0,7. При лазерній офтальмоскопії, що сканує, зареєстровано розширення екскавації догори в носовому секторі і збільшення площі екскавації на обох очах. Відзначено незначну негативну динаміку комп'ютерних полів зору. Пацієнтці призначили косопт 2 рази на день та ксалатан 1 раз та рекомендували припинити лактацію.
↑ Спостереження 2
У пацієнтки 33 років діагноз ювенільної глаукоми встановлено у віці 15 років. Проводили місцеву гіпотензивну терапію – інстиляцію розчинів тимололу та пілокарпіну. Потім була виконана трабекулектомія на правому оці. Гострота зору правого ока 1,0, лівого 0,9. Гоніоскопічна картина: кут широкий, відкритий, пігментація по Шайї II.
Екскавація на правому оці 0,5. За весь час спостереження відзначено негативну динаміку полів зору: праворуч випадання внижньоносовому квадранті геміанопсії, що захоплює точку фіксації. На лівому оці дугоподібна худоба вища і нижча за горизонтальну лінію.
При ретинальній томографії відзначено звуження НРП у всіх квадрантах, екскавація 0,528; зліва НРП збережено у всіх сегментах, екскавація 0,313.
При останньому огляді рівень ВГД становить 18 мм рт. ст. на правому та 14 мм рт. ст. на лівому оці на тлі інсталяцій 0,5% розчину тимололу та 2% розчину пілокарпіну. Під час вагітності та лактації пацієнтці рекомендовано застосовувати лише 2% розчин пілокарпіну 3 рази на день в обидва ока. Під час лактації зареєстровано підвищення ВГД до 30 мм рт. ст. на правому та до 28 мм рт. ст. на лівому оці. Рекомендована місцева терапія призвела до бажаного зниження ВГД.
↑ Спостереження 3
Пацієнтка 31 року вперше звернулася до офтальмолога віком 29 років через затуманювання зору на обох очах. Гострота зору обох очах 1,0; рівень ВГД 26 мм рт. ст. на правому та 24 мм рт. ст. на лівому оці, на ендотелі рогівки обох очей незначна дисперсія пігменту. Кут передньої камери відкритий із різко вираженою пігментацією (Шайє II). Картина очного дна без патології Дані комп'ютерної периментії не більше норми.
Встановлено діагноз: синдром пігментної дисперсії, пацієнтці надано докладні роз'яснення. У період вагітності та лактації офтальмологічного контролю не було. Лише через 2 роки пацієнтку було обстежено повторно. Рівень ВГД становив 23—24 мм рт. ст. на обох очах. Іншої патології не виявлено.
За словами пацієнтки, вагітність протікала нормально, скарг на зір за цей час не виникало.
↑ Спостереження 4
У пацієнтки 31 року з дитинства відзначали міопічну рефракцію на обох очах, гострота зору 0,7 на правому та0,8 на лівому оці з корекцією – 11 дптр (Snellen). З 28 років з приводу підвищеного ВГД закопує косопт і альфаган 2 рази на день в обидва ока; при цьому ВГД становить 16-15 мм рт. ст.
Гоніоскопічна картина: кут відкритий, середньоширокий, пігментація по Шайї II. Офтальмоскопічно міопічний конус з обох боків, екскавація 05-06 на правому і 05 на лівому оці. При периметрії відмічено загальне зниження світлочутливості з обох сторін з вираженими початковими змінами області назальної сходинки. При ретинальній томографії на правому оці патології не виявлено, зліва значне витончення НРП у носовому секторі.
Під час вагітності ВГД було в межах норми (18-19 мм рт. ст.).
При контрольному огляді через I місяців після пологів зареєстровано значне підвищення ВГД на обох очах: 42 мм рт. ст. на правому та 44 мм рт. ст. на лівому оці. У зв'язку з тим, що рівень ВГД, незважаючи на місцеву терапію, був високим (понад 30 мм рт. ст. на обох очах), рекомендовані аце-тазоламін по 250 мг 3 рази на день та припинення лактації. Під час чергового контрольного огляду відзначено значне прогресування глаукомного процесу: екскавації на обох очах 0,7-0,8 ВГД залишалося високим. Це стало підставою для виконання операції (трабекулектомія) на правому оці з перибульбарною анестезією (2% розчин лідокаїну). Операція та післяопераційний період пройшли без ускладнень, ВГД знизилося до 13 мм рт. ст. без додаткової терапії. На лівому оці також рекомендовано хірургічне лікування.
↑ Обговорення
Ми привели 4 спостереження глаукоми у вагітних.
У першому спостереженні пацієнтка протягом 8 років до настання вагітності страждала на первинну відкритокутову глаукому. Медикаментозна терапія (бетаксолол, потімтимол і ксалатан) забезпечувала нормалізацію ВГД до 22 мм рт. ст. та стабілізацію процесу. Припинення терапії у період вагітності та лактації виправдане. Лише під час лактації було зареєстровано значне підвищення ВГД. Ми пояснюємо це своєрідною провокацією, спричиненою прийомом великої кількості рідини з метою стимуляції лактації. Збільшення ВГД до 40 мм рт. ст. спричинило прогрес-сування глаукоми, що було підтверджено даними обстеження. У такій ситуації ми вважали виправданим на користь матері та дитини знову призначити гіпотензивну терапію, припинивши лактацію, оскільки ліки, що потрапляють у молоко, небезпечні для дитини.
У другому спостереженні пацієнтка з ювенільною глаукомою під час вагітності та лактації продовжувала отримувати пілокарпін. Ми вважали це виправданим, тому що лазерне лікування не могло бути ефективним.
У третьому спостереженні йшлося про диференціальний діагноз синдрому пігментної дисперсії та пігментної глаукоми в ранній стадії, яку можна було залишити без лікування, обмежившись регулярним спостереженням.
Четвертий випадок цікавий тим, що пацієнтка отримувала місцеву терапію під час вагітності та різке підвищення ВГД сталося після пологів. Незважаючи на те, що таке рішення можна вважати певною мірою ризикованим, насамперед через небезпеку для дитини, в даному випадку воно було виправданим, оскільки вагітна протягом усього періоду гестації мала нормальний рівень ВГД.
Дитина народилася вчасно, цілком здоровою. Але оскільки підвищення ВГД на тлі високої міопії становило загрозу для зорових функцій, рішення про проведення класичної антиглаукомної операції, що призвела до нормалізації офтальмотонусу, слід вважати єдиним правильним.
З літератури відомо,що під час вагітності ВГД у здорових жінок значно знижується та після пологів повертається до нормальних значень [1].
За даними М. Pilas-Pomykalska та співавт. [15], середнє значення зниження ВГД під час вагітності становить 31 ± 038 мм рт. ст. (р