Лікування окремих груп хворих
Раніше вважалося, що коронарний атеросклероз у молодих хворих трапляється вкрай рідко. Останнім часом питома вага хворих на ІХС молодого віку неухильно стала збільшуватися. За результатами 10-річного спостереження, проведеного в Москві, частота виявлення ІХС у молодих чоловіків зросла у 2,5 рази.
Крім традиційних факторів ризику розвитку ІХС (порушення ліпідного обміну, АГ, ЦД, стресові ситуації) у молодих пацієнтів частим фактором ризику є куріння та несприятлива спадковість. Обтяжена спадковість виявляється у більш ранніх атерогенних порушеннях обміну речовин, ранньому виникненні ІХС, тяжкому її течії.
Серед факторів ризику у молодих особливого значення надається куріння. У осіб, які перенесли ІМ у молодому віці, куріння відмічено у 89% випадків при коронарографічно виявленому ураженні коронарних артерій та у 40% спостережень при незмінених вінцевих судинах серця.
Нікотин підвищує потребу міокарда у кисні та посилює агрегацію тромбоцитів, провокуючи тромбоутворення у коронарних судинах.
У молодих пацієнтів ІМ нерідко є першим проявом ІХС. Великовогнищевий трансмуральний ІМ розвивається у них у 63-65% випадків. Найчастіше страждає передня стінка ЛШ. Часто інфаркт розвивається без попередніх нападів стенокардії і натомість інтактних чи мінімально змінених коронарних артерій.
Якщо в походження ІХС в осіб похилого та старечого віку провідна роль належить атеросклеретичному ураженню вінцевих судин серця, то серед можливих причин цього захворювання у молодих, поряд з ранніми атеросклеротичними змінами вінцевих артерій, можуть бути: 1) вазорегуляторні порушення, що призводять до спазмувінцевих артерій міокарда; 2) дисфункція згортання та протизгортання систем крові з наступними тромбозами та тромбоемболіями судин серця; 3) інфекційно-алергічні або токсичні ураження артерій серця з їх вторинним фіброзом; 4) артеріопатії незапального характеру; 5) аномалії розвитку коронарних артерій; 6) розшарування вінцевих судин серця; та ін.
При цьому атеросклероз є провідним фактором коронарної недостатності і виявляється приблизно в 90-92% її випадків. ІМ у молодих людей протікає менш сприятливо, ніж у осіб старшої вікової групи: глибший і ширший некроз міокарда, частіше розвиваються постінфарктні аневризми. В осіб вікової катерії 31-40 років частіше зустрічається безболева ішемія міокарда.
Усе це призводить до несвоєчасної діагностики, і раптова смерть чи гострий ІМ нерідко виявляються першими симптомами хвороби. Прогноз у молодих пацієнтів з ІХС невтішний. 5-річне виживання при медикаментозному лікуванні коливається від 65 до 80%. 10-річне виживання становить 66%.
Застосування прямої реваскуляризації при ІХС в осіб цього віку дає обнадійливі результати, операційна смертність у них наближається до 0%. У зв'язку з чим усім хворим, які перенесли ІМ, необхідно проведення коронарографії з метою можливості проведення прямої реваскуляризації серця. Однак, як показали проведені дослідження, виживання в пізні терміни після операції в групі осіб молодше 40 років була нижчою, ніж у осіб похилого віку. За даними P. Buffet (1991), через 6 міс спостереження частота ре-стенозу досягла 37%, що з 20% пацієнтів зажадало реінтервенції, проте дані 5- і 10-річної виживаності мало відрізняються від таких старшої вікової групи.