Лікування плоскостопості - Травматологія та ортопедія
Лікування плоскостопості вродженого типу слід розпочинати у ранньому грудному віці. Воно полягає в систематичному проведенні маніпуляцій, що рересують, встановлюють стопу в кориговане положення (pes cavo-varus), і подальшої фіксації її в виправленому положенні за допомогою шини, що прикріплюється фланелевими бинтами. Це лікування плоскостопості проводиться матерями, яких слід навчити прийомів, що рересують, і накладанню шини.
При вродженому плоскостопості стопа перебуває у положенні розгинання, пронації, відведення. Для виправлення порочного положення однією рукою ортопед фіксує гомілку у кісточок, а іншою рукою, охоплюючи передній передній відділи стопи, виробляють обережне поступово зростаючим зусиллям руху, що розтягують м'які тканини, які перешкоджають усуненню згаданих трьох компонентів деформації. Спочатку стопу намагаються по можливості перевести у становище згинання, потім супінації та приведення. Кожен із цих трьох рухів повторюють по 20 разів. Критерієм допустимої сили є реакція дитини, яка при цьому може кричати, але аж ніяк не «закочуватися». По закінченні маніпуляцій, що рересують, ніжку укладають в гіпсову, дерев'яну або пластмасову шину і прибинтовують фланелевими бинтами. Спочатку шину виготовляють з невеликою корекцією, але в міру розтягування м'яких тканин, що досить швидко поступаються рересаціям, її доводиться змінювати і поступово доводити її форму до гіперкорекції, в якій і закінчується лікування. Сеанси лікування плоскостопості слід повторювати 5-6 разів на добу.
Для спостереження за перебігом лікування плоскостопості мати показує дитину лікареві кожні 5-10 днів.
Зазвичай таким шляхом вдається за 3 місяці досягти необхідної гіперкорекції, після чого ще до року шинунакладають лише на ніч.
Лікування плоскостопості травматичного типу зазвичай здійснюється оперативними методами, що застосовуються при аналогічних за тяжкістю формах статичної плоскостопості. При вальгусній стопі, що розвинулася після перелому кісточок, оперативне втручання полягає або в кривавій репозиції, або в надлодижної остеотомії більш-і малогомілкових кісток з подальшою фіксацією стопи в положенні, що коригується.
Лікування паралітичної плоскостопості зазвичай оперативне. Якщо деформація кістяка ще не фіксована, проводиться пересадка м'язів. Найчастіше для цієї мети застосовується довгий малогомілковий м'яз. Пересадку м'язів можна проводити з 5-6-річного віку. Найкращий результат отримано у дітей 6-12 років. Однак у багатьох хворих одна пересадка м'язів виявляється недостатньою для утримання склепіння стопи від провисання та утримання п'яти від вальгування. У цих випадках показаний екстраартикулярний артродез таранно-п'яткового суглоба.
Метод полягає в утворенні паза в області sinus tarsi та заповненні його двома трансплантатами з великогомілкової кістки або гомотрансплантатами. У ряді випадків показаний артродез підтаранного та шопарівського суглобів. З метою корекції деформації перед пересадкою м'язів користуються клиноподібною резекцією стопи.
Дитячі форми рахітичної плоскої стопи успішно лікують носінням гіпсової пов'язки в коригованому положенні з одночасним проведенням протирахітичного лікування.
Лікування плоскостопості статичного типу
Лікування розглядається відповідно до класифікації, згідно з якою розрізняють такі розташовані по зростаючій тяжкості форми плоскостопості:
Pes plano-valgus vulgaris.
Pes plano-valgus abductus.
Pes plano-valgus contractus.
Лікування продромальної плоскостопості вимагає звільнення хворого на термін не менше місяця від значного навантаження нижніх кінцівок. Хворого постачають ортопедичним взуттям або устілкою з викладкою склепіння стопи. Одночасно призначають гарячі ванни та масаж, причому особлива увага приділяється масаванню супінаторів. Важливо переконати хворого у необхідності систематичної гімнастики для лікування плоскостопості. Гімнастичні прийоми в основному зводяться до наступного комплексу вправ, спрямованих на зміцнення супінаторів.
Гімнастика при лікуванні плоскостопості
Хворий стоїть босоніж з повернутими всередину шкарпетками, стопи розсунуті на ширину плечей. За рахунком "раз" він піднімається на пальці, за рахунком "два" повільно присідає, максимально згинаючи коліна, за рахунком "три" піднімається і повністю випрямляє коліна і за рахунком "чотири" опускається на п'яти. Спочатку для збереження рівноваги рекомендується триматися за спинку стільця. Слід робити по 20 вправ тричі на день.
Щоденна ходьба кілька хвилин на зовнішніх краях стогін. Ходьба босоніж довгим бруском тригранної форми або колоди.
Лікування переміжного плоскостопості має бути спрямоване до створення умов, що запобігають можливості вальгування стопи при настанні недостатності м'язів. Хворих постачають ортопедичними устілками, які мають викладку склепіння та викладку, що піднімає внутрішній край п'яти. Остання, запобігаючи пронування стопи, створює сприятливі умови відновлення м'язів і попереджає травматизацію зв'язкового апарату. В іншому проводиться такий же план лікування плоскостопості, як і в продромальній стадії.
Так як в описуваних випадках є лише відносна слабкість м'язів, то при своєчасному лікуванні можна розраховуватина повне відновлення функції, що позначається зникненням швидкої стомлюваності та болю.
При лікуванні плоскостопості звичайного слід розрізняти:
простий pes plano-valgus vulgaris без різких больових відчуттів,
ускладнений надривами зв'язкового апарату
ускладнений підошовним невритом.
При простому pes plano-valgus vulgaris проводиться консервативне лікування, яке має відновити нормальне встановлення стопи. Хворому потрібне ортопедичне взуття. Устілка в цьому взутті повинна піднімати вгору внутрішній край п'яти до її вертикальної установки, ніж попереджається вальгування її. Викладка ж склепіння стопи повинна його повністю заповнювати і, утримуючи його в положенні, що коригується, пружинити разом з ним. Тому вона повинна виготовлятися з пружного металу, або з високих сортів пробки. Одночасно призначається лікування масажем та гімнастикою.
При pes plano-valgus vulgaris, ускладнених больовими відчуттями внаслідок травмування зв'язкового апарату або невриту внутрішнього підошовного нерва, безпосередня корекція ортопедичними устілками не призводить до мети, оскільки хворі відмовляються носити їх через болі, що виникають при навантаженні.
Тому лікування плоскостопості починається з накладання гіпсу в положенні супінації ступні, що тягнеться до верхньої третини гомілки. По ліквідації гострих явищ пов'язки перетворюють на знімні та приступають до лікування масажем та гарячими ваннами. Коли болючі відчуття вщухають, хворий забезпечується ортопедичними устілками, що піднімають внутрішній бік п'яти, помірно виконують склепіння. Надалі - масаж та гімнастика.
Коли доводиться для корекції положення п'яти піднімати внутрішній край устілки більше ніж на 1 см, спостерігається сповзання п'яти назовні, кривитьсязадник у взутті. Щоб запобігти цьому сповзанню, роблять задник більш міцним і піднімають у устілці її зовнішній край у передньому, середньому відділах підошви. Цим надають стопі опору проти сповзання та одночасно виробляють доцільну пронацію переднього відділу ступні, що знаходяться при плоскостопості в положенні супінації.
У випадках невдачі описаного лікування, яке залежить від стійкої недостатності супінаторів, показано оперативне лікування плоскостопості.
Операція полягає в ручній ререссації, що відновлює склепіння, супінуючою стопу і приводить її передній відділ. Потім переходять до другого акта операції - сухожильної пластиці, що має своїм завданням забезпечити міцність результатів, досягнутих рересацією. Насамперед проводиться підшкірна тенотомія ахіллового сухожилля за Байєром, а потім пересадка сухожилля m. peroneus longus на медіальний край ступні.
Техніка операції при плоскостопості. Пересадка здійснюється через чотири розрізи. Першим, дугоподібним розрізом від бугра V плюсневої кістки до вершини зовнішньої кісточки оголюється сухожилля m. peroneus longus біля місця переходу його на підошву і розсікається куперівськими ножицями можливо дистальніше, щоб отримати найбільш довгий кінець. Через другий вертикальний розріз на зовнішній поверхні гомілки, в середній третині, сухожилля m. peroneus longus витягають і загортають у марлевий компрес, змочений теплим фізіологічним розчином. Третій розріз проводять спереду гомілки, відразу над гомілковостопним суглобом. Через цей розріз вводять вигнутий корнцанг, кінець якого виводять другий розріз на зовнішній поверхні гомілки, де їм захоплюють кінець сухожилля m. peroneus longus та останнє витягують. У цьому ж розрізі виробляють скорочення шляхом утворення складки сухожилля m. tibialisanterior, яке після ушивання вже має утримувати стопу в супінації. Потім на її внутрішньому краї дугоподібним розрізом оголюють човноподібну кістку і в ній роблять вертикальний канал. Тонким корнцангом входять у цю рану і проводять далі по ходу сухожилля m. tibialis anterior під lig. cruciatum і виводять кінець корнцангу у третій розріз спереду гомілки, де захоплюють кінець сухожилля m. peroneus longus і витягають в останній розріз усередині стопи. Тут сухожилля проводять у приготовлений канал і фіксують міцно петлею на місяць.
Після цього стопа стійко зберігає надане їй положення pes varus; розрізи зашивають кетгутом та шовком, накладають гіпс до стегна.
Через 2 тижні після операції звільняють колінний суглоб і хворі починають ходити в гіпсових чобітках. Після зняття гіпсу їм виготовляють ортопедичне взуття, призначають гарячі ванни, масаж, лікувальну фізкультуру.
В окремих випадках особливо завзятого невриту підошовного нерва з болями, що продовжуються і після описаної операції, проводиться оголення n. tibialis позаду внутрішньої кісточки, в нього вводиться 70° розчин спирту, або здійснюється невротомія з подальшим ретельним зшиванням периневрію. Подібним шляхом досягається стійке відновлення безболісної функції стопи.
Лікування pes plano-valgus abductus повинно починатися з правильно побудованого та добре пригнаного ортопедичного взуття та одночасними фізичними методами лікування плоскостопості. Багатьом хворим у такий спосіб вдається створити можливість пересування. Але в ряді випадків, особливо коли головка таранної кістки вже глибоко опускається до підошви, ортопедичне взуття не дає порятунку від страждань, і тоді доводиться вдаватися до операції.
Операція при цьому типі плоскостопостіпочинається з редресації під наркозом. Для полегшення відновлення склепіння робиться тенотомія ахіллового сухожилля, що перешкоджає опусканню бугра п'яти. Відновивши склепіння стопи вправленням головки таранної кістки, виправивши пронацію п'яти, роблять трансплантацію довгого малогомілкового м'яза на внутрішній край ступні, підшиваючи її на місці прикріплення переднього великогомілкового м'яза.
Якщо після вправлення таранної кістки спостерігається тенденція до релюксації, тоді для закріплення результатів операції доводиться вдатися до артродезування таранно-човноподібного суглоба, хоча артродез дещо зменшить амортизаційну здатність склепіння.
Якщо безкровне вправлення таранної кістки не виходить, тоді для лікування плоскостопості та її репозиції робиться резекція її головки, прилеглої поверхні човноподібної кістки.
Іноді, незважаючи на застосування значної сили, не вдається виправити пронаціональне положення кістки п'яти і лікування плоскостопості невдало. У таких випадках слід проводити резекцію таранно-п'яткового суглоба. Артродез, що утворюється після резекції, забезпечує міцну фіксацію п'яти в правильному положенні.
При більш значних ступенях абдукції, коли вже не доводиться розраховувати на можливість ручної редресації, для лікування плоскостопості проводиться втручання на скелеті ступні. Замість клиноподібної резекції рекомендується серпоподібна резекція, запропонована М. І. Кусликом. Ця операція починається з закритої тенотомії ахіллового сухожилля.
Техніка операції. Дугоподібний розріз починають на тилі стопи, трохи нижче лінії гомілковостопного суглоба, від сухожилля довгого загального розгинача пальців, продовжують на внутрішній край ступні, де закінчують біля вершини внутрішньої кісточки. Голі сухожилля переднього великогомілкового м'яза,розгинача великого пальця, загального розгинача пальців, відтягують догори, а сухожилля заднього великогомілкового м'яза відтягують дозаду. Розпатором відокремлюють м'які тканини з окістям в області переднього відростка кістки п'яти, головки таранної кістки. Дугоподібним долотом, спрямованим перпендикулярно до внутрішньої поверхні ступні, відразу ж позаду шопаровського зчленування, виробляють перше перетин упоперек всієї стопи; потім відступивши назад ще на 0,5 або 1 см, залежно від ступеня відведення переднього відділу, роблять другий переріз з таким розрахунком, щоб обидва перерізи зійшлися на зовнішній поверхні переднього відростка п'яткової кістки, відступивши на 0,5 см від шопаровського зчленування. Виробленими перерізами обмежують вузький серповидний клин, після видалення якого вдається, зблизивши площину перерізу, усунути відведення переднього відділу. Потім, обертаючи передній і задній відрізки, що ковзають по циліндричній площині перерізу, як на шарнірі, вдається відновити склепіння. Нарешті, накладають кетгутові шви на окістя і роблять ушивання сухожиль mm. tibialis anterior, posterior шляхом утворення петлі, причому вершину петлі після ушивання сухожилля m. tibialis anterior підшивають до окістя головки таранної кістки відразу за лінією перерізу, що сприяє більш міцному збереженню положення, наданого задньому відрізку. Якщо має місце значна слабкість мускулатури, роблять додатково пересадку сухожилля m. peroneus longus на внутрішній край ступні за вищеописаним планом. Після зашивання шкірних розрізів накладають гіпс до стегна, коліно в положенні розгинання, стопа - в положенні pes cavo-varus.
Через два тижні звільняють колінний суглоб, хворому дозволяють ходити з милицями, збільшуючи навантаження кінцівки. Після закінчення ще 4 тижнів лікуванняплоскостопість виготовляють гіпсову шину, призначають гарячі ванни, масаж, лікувальну фізкультуру; хворому замовляють ортопедичне взуття.
У хворих на лікування плоскостопості з різко вираженою деформацією показано операцію потрійного артродезу.