Лікування при хибному суглобі нижньої щелепи
Тверська державна медична академія
Кафедра ортопедичної стоматології
Зав.кафедрою – заслужений діяч науки України,
доктор медичних наук професор О.С.Щербаков
Ортопедичне лікування хворих при хибному суглобі нижньої щелепи.
(методичні вказівки для студентів)
Склали к.м.н., доцент І.В. Петрікас; асистент Д. В. Трапезніков.
Тема заняття: «Ортопедичне лікування хворих при хибному суглобі нижньої щелепи».
Мета заняття:Вивчити поняття хибного суглоба. Розібрати особливості протезування при хибному суглобі
Ключові слова та позначення:
ВЧ – верхня щелепа,
НЧ – нижня щелепа,
Rg - рентгенівський знімок,
СНЩС – скронево-нижньощелепний суглоб,
ЧЛО - щелепно-лицьова область.
ПЛАН ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ.
3. Самостійна робота студентів: вирішення навчальних завдань та курація хворих).
4. Розбір результатів засвоєння навчального матеріалу заняття.
5. Завдання на наступне заняття.
Ноутбук з проектором.
Стоматологічна установка, засоби індивідуального захисту, інструменти, бори
Фантоми, тематичні хворі, діагностичні моделі, історії хвороби, рентгенограми
Відбитки, моделі, історії хвороби, рентгенограми
Підручники, лекції, методична розробка, додаткова література.
Лікарський кабінет поліклініки.
До наслідків щелепно-лицьової травми відносяться також переломи щелеп або хибний суглоб (псевдоартроз). Найбільш характерною ознакою перелому, що незріс, є рухливість уламків щелепи. Учас ВВВ, близько 10% переломів нижньої щелепи закінчувалися утворенням хибного суглоба. Це були переломи з дефектом кістки.
Причини утворення хибного суглоба можуть бути загальні та місцеві.
До загальних відносяться захворювання: туберкульоз, сифіліс, хвороби обміну, дистрофія, авітаміноз, захворювання залоз внутрішньої секреції, серцево-судинної системи тощо.
До місцевих факторів відносяться: невчасна або недостатня іммобілізація уламків щелепи, переломів щелепи з дефектом кісткової тканини, попадання між уламками м'яких тканин (слизової або м'язів), остеомієліт щелепи.
Механізм утворення хибного суглоба свого часу було розкрито Б. М. Биніним. На основі морфологічних досліджень Бинін встановив, що процес зрощення кісткових уламків щелепи, на відміну від зрощення трубчастих кісток, проходить лише дві стадії - фібробластичну та остеобластичну, минаючи хондробластичну, тобто. хрящову. Таким чином, при затримці будь-якої зі стадій розвитку кісткової мозолі на щелепі, процес зупиняється на фібробластичному зрощенні уламків, не переходячи в хрящову, що веде до рухомості уламків.
Радикальним і єдиним лікуванням помилкового суглоба є хірургічне – шляхом остеопластики (безперервність кістки відновлюється кістковою пластикою, після чого слідує зубне протезування). Багато хворих з ряду причин не можуть або не бажають піддаватися хірургічним втручанням, але потребують зубного протезування. Протезування при хибному суглобі має особливості. Зубний протез, незалежно від фіксації (тобто знімний або незнімний), на місці хибного суглоба повинен мати рухоме з'єднання (краще шарнірне).
На початку ВВВ протезування при хибному суглобі досить широкопроводилося мостоподібними протезами, тобто. шляхом жорсткого з'єднання уламків щелепи. Безпосередні результати були дуже хороші: уламки щелепи скріплювалися, функція жування відновлювалася достатньою мірою. Але в перші три місяці, а іноді й у перші дні ламалася проміжна частина протеза. Якщо її зміцнювали дугою чи виготовляли товстішою, розцементувалися коронки чи розхитувалися опорні зуби.
А. Я. Катц пояснював це тим, що при відкриванні рота уламки все одно зміщуються, при закриванні уламки здійснюють зворотне переміщення і займають початкове становище. Опорні зуби при цьому вивихаються або відбуваються структурні зміни в металі, його «втома» і тіло мостоподібного протезу ламається. Для ліквідації цих ускладнень І.М.Оксман запропонував застосовувати не монолітні, а шарнірні мостоподібні протези. Шарнір розміщується дома хибного суглоба. При цьому слід знати, що мостоподібні протези показані, якщо хибний суглоб розташований у межах зубного ряду і на кожному уламку є по 3-4 зуби. Дефект кістки при цьому не повинен перевищувати 1-2 см. Опорні зуби повинні бути стійкими. Вибираються зазвичай по два зуби з кожного боку дефекту. Виготовлення мостоподібного протеза звичайне, з тією різницею, що його проміжна частина розділена по лінії хибного суглоба на 2 частини, з'єднані шарніром. Шарнір (у вигляді «гантелі») вводиться у воскову композицію перед її виливом із металу. Така конструкція забезпечує мікроекскурсію протеза у вертикальному напрямку.
Якщо ж на уламках є всього лише по 1 - 2 зуби або є беззубі уламки, або дефект кістки перевищує 2 см, слід застосовувати знімні зубні протези з рухомим з'єднанням. Запропоновано декілька видів рухомих з'єднань. І. М. Оксман пропонував 1-і2-суглобове з'єднання. Спочатку виготовляється звичайний знімний протез, потім по протезу відливається модель (як при ремонті протеза), на місці помилкового суглоба базис розпилюється на дві частини. У велику їх за допомогою самотвердіючої пластмаси вварювали стрижень з головкою, а в меншу - металеву коробочку (гільзу), заповнену свіжоприготовленою амальгамою. Протез встановлювали на щелепу, і протягом 15-20 хв пацієнт робив усілякі рухи нижньою щелепою. У цей час кулька в амальгамі формує шлях, що відповідає зміщенню уламків щелепи.
При більш вираженій рухливості у хибному суглобі доцільно робити протез із 2-суглобовим шарніром. Технологія виготовлення така сама, як і 1-суглобового.
Б. В. Вайнштейн замість шарніру пропонував вварити пружину, Є. І. Гаврилов - дротяний шарнір.
Слід пам'ятати, що шарнірні протези показані лише за рухливості уламків лише вертикальної площині, зустрічається дуже рідко. Набагато частіше спостерігається зміщення уламків у язичну сторону по горизонталі. У цих випадках показані не шарнірні з'єднання, а звичайні знімні протези, при виготовленні яких необхідно проводити функціональне формування всієї внутрішньої поверхні базису, і особливо в зоні дефекту щелепи з усуненням ділянок найбільшого тиску. Це дозволяє уламкам зміщуватися за наявності в ротовій порожнині протеза так само, як і без нього, що виключає травмування уламків нижньої щелепи базисом протеза і забезпечує успішне користування ним. Потрібно пам'ятати, що об'єднувати протезом слід лише ті уламки, які приблизно близькі за довжиною. Такі умови створюються за наявності перелому нижньої щелепи у сфері передніх зубів. Якщо ж лінія перелому відбувається в області колишніх молярів, особливоза другим або третім, конструювання знімного протеза в межах обох уламків нераціонально, бо малий уламок виявляється зміщеним за рахунок м'язової тяги всередину та вгору. У таких випадках рекомендується розташовувати протез тільки на великому уламку при обов'язковому використанні в конструкції протеза системи опорно-утримуючих кламерів з елементами, що шинують. Проте, методика виготовлення таких протезів дещо інша. Загальна методика - зняття відбитка при широко відкритому роті, може бути застосована, т.к. при відкриванні рота уламки щелепи зміщуються по горизонталі (один до одного).
І.М.Оксман пропонував наступну методику протезування:
знімають часткові відбитки з кожного фрагмента, на яких виготовляють базис з кламерами та похилою площиною або зубонагневу шину з похилою площиною;
часткові базиси припасовують до уламків щелепи так, щоб похила площина утримувала їх при відкриванні рота, потім гіпсом, який вводять без ложки, заповнюють область дефекту щелепи з обох сторін (вестибулярної і оральної).
За цим відбитком готують цілий протез, який є ніби розпіркою між уламками нижньої щелепи, перешкоджаючи їх зближенню при відкриванні рота (похилі площини при цьому видаляють).
На твердому пластмасовому базисі визначають центральну оклюзію, після чого виготовляють протез звичайним шляхом.
Слід зазначити, що шарнірні протези не відновлюють жувальну функцію тією мірою, як звичайні протези. Функціональна цінність протезів буде значно вищою, якщо їх зроблять після остеопластики. Радикальне лікування помилкового суглоба є лише хірургічним шляхом остеопластики.
ЗАВДАННЯ ДЛЯ КОНТРОЛЮ РЕЗУЛЬТАТІВ ЗАСвоєння.
ОЗНАКАМИ, ЩО ДОЗВОЛЯЮТЬ ВИЗНАЧИТИ НАЯВНІСТЬХИБНОГО СУСТАВА НИЖНЬОЇ ЩЕЛИНИ У ПЕРЕДНЬОМУ ВІДДІЛІ, ЯВЛЯЮТЬСЯ
несинхронний рух головок нижньої щелепи,
різке порушення оклюзійних взаємин з верхніми зубами,
усунення уламків у язичному напрямку,
рухливість уламків, що визначається при пальцевому обстеженні,
1) Ортопедична стоматологія [Текст]: підручник/В.М. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мішнєв, Р.А. Фадєєв. - 8-е вид., Перероб. та дод. – СПб.: Фоліант, 2010. – 656с.
2) Марков Б.П., Лебеденко І.Ю., Єричев В.В.// Посібник до практичних занять з ортопедичної стоматології// Москва 2001. - 660с.
3) Жулев Є.Н., Щербаков А.С.// Ортопедична стоматологія. Тестові завдання. / / Н. Новгород, НДМА 2004. - 586с.
4) Смирнов Б.А., Щербаков А.С. / / Зуботехнічна справа в стоматології / / Москва 2002. -400с.