Лікування пролежнів
Освіта та фази розвитку пролежнів
Освіта пролежнів у спинальних хворих є частим, небезпечним, але з обов'язковим видом ускладнень. Вони утворюються лише в тих хворих, за якими не було налагоджено адекватного догляду.
Утворюються пролежні, як правило, у перші 3-5 днів гострого періоду ревматичної хвороби спинного мозку, коли у хворих з грубим порушенням провідності спинного мозку у розпалі спинномозковий шок. Ділянки денервованої шкіри, піддаючись подвійному тиску з боку ліжка і матраців, складок і крихт на простирадлах і клейонці, а також кісткових виступів під цими ділянками шкіри, позбавляються нормального кровопостачання і відбувається відмирання клітин шкіри на різну глибину.
Подібно до опікової рани, пролежень проходить чотири фази розвитку:
фазу омертвіння шарів шкіри;
фазу реактивного набряку;
фазу гнійного демаркаційного запалення;
Профілактика
Процес лікування пролежнів надзвичайно тривалий від кількох місяців до 1,5-2 років і може завершуватися або загоєнням або утворенням трофічних виразок.
Саме тому на перший план при лікуванні спинального хворого виступає завдання профілактики та запобігання утворенню пролежнів. Насамперед, при надходженні хворого шкіра його ретельно очищається від бруду, обробляється слабкими спиртовмісними розчинами. Хворий укладається на абсолютно гладке без складок і швів простирадло, під яким розташовується або спеціальний безпролежневий, або товстий (понад 20 см) поролоновий матрац. Крім цього матраца родичами повинні бути пошиті кілька поролонових невугих подушок для підкладання під кісткові виступи хворого. Ці подушки повинні мати поглиблення, куди м'яко занурюються кісткові.виступи, а точками зіткнення з подушкою повинні бути м'які тканини, що оточують його.
Успішною профілактика пролежнів буде в тому випадку, якщо хворому кожні 30 хв — 1 годину (у тому числі і вночі) змінюють положення тіла та кінцівок у ліжку та на подушечках — від невеликих змін пози до поворотів на бік. 8>
Щоранку доцільно перестилати постіль із заміною добре випрасуваної білизни, з попереднім ретельним туалетом усієї поверхні шкіри; необхідно голити волосся з пахвових западин та області лобка та промежини.
Види пролежнів
Пролежні можуть бути поверхневими та глибокими.
Поверхневий пролежень, як і опік І-ІІ ступеня, обмежується поверхневими шарами шкіри - епідермісом і може бути представлений або гіперемією, або бульбашками. Їх лікування полягає в тому, що відразу ж повинна бути розвантажена від тиску ця ділянка шкіри, а міхур розкритий і оброблений міцним розчином марганцево-кислого калію, який утворює на поверхні кірку, що підсушує ранову поверхню.
Через 3-4 дні запально-ексудативні явища стихають, а до 12-14 дня утворюється пласт молодого епітелію. Якщо рідина, що знаходиться в бульбашках, нагноюється, то процес затягується, потрібно повністю відкрити ранову поверхню під епідермісом, що відшарувався, і вести її як гнійну рану.
При глибоких пролежнях, які відповідають опікам III а ступеня, також можуть утворюватися бульбашки, але вони товстостінні, дном їх є некротизований сосочковий шар шкіри. Процеси ексудації та некрозу збігаються за часом, а гнійно-демаркаційний вал формується до кінця 2-3 тижнів. Приблизно в цей час починається поступове відторгнення струпа, під яким вже сформувалися грануляції і місцями утворилися.епітеліальні клітини. Вигляд такого пролежня дуже характерний – на тонкому шарі грануляцій з'являються множинні острівці епітелізації. Відторгнення струпа і зростання епітеліальних клітин починається і з країв. Зазвичай до кінця 2-го місяця пролежні гояться. Лікування таких ран полягає в місцевому застосуванні мазевих пов'язок, що містять антибіотики, вітамін Е, каротин та ін. Перев'язки роблять щодня. Область пролежневих ран має перебувати під тиском ваги тіла.
Глибокі пролежні, відповідні опікам III б ступеня, проявляються у двох основних формах: сухий і вологий некроз. Ділянка некрозу проявляється не відразу, спочатку гіперемії шкіри супроводжує щільний відмежований інфільтрат, який найчастіше розташовується над крижом. До 5-7 дня з'являється потемніння шкіри над інфільтратом, тканини навколо та під ним набряклі. Формування демаркаційного валу та відмежування некрозу завершується лише до кінця 2-го місяця, і лише до цього часу спостерігається початок відторгнення сухого некрозу з країв. Під ним багата судинами та клітинами грануляційна тканина. Така рана гоїться за допомогою крайової епітелізації, але це дуже повільний процес, і він йде в обмежених межах. Самостійно такий пролежень може загоїтися, якщо його діаметр не перевищує 4-5 см.
Лікування пролежнів
1966 року В. JI. Аранович спинальним хворим у разі інфільтратів запропонував виробляти новокаїнову блокаду III грудного симпатичного ганглія, яка, за його даними, сприяє розсмоктуванні інфільтратів та поліпшенню стану шкірних покривів.
Вологий некроз розвивається, якщо під струпом утворюється нагноєння, найчастіше це відбувається у тих випадках, коли під хворим знаходяться сирі від сечі простирадла. Вже до 5 - 10 днялейкоцити інфільтрують все вогнище ураження, впроваджуючись між колагеновими волокнами та розплавляючи їх. Гнійно-демаркаційне запалення в осередках вологого некрозу не так носить відмежувальний характер, скільки спрямоване на розплавлення тканин, що відмерли. Під струпом утворюється гнійна порожнина, яку слід оголити гострим шляхом, тобто. повністю висікти некроз. До висічення у хворого піднімається висока температура, з'являються симптоми інтоксикації. Після висічення струпа можна бачити м'язи, вкриті сірими фасціями, відсутність грануляційної тканини. Така рана вимагає спочатку застосування очищаючих (10% розчин хлористого натрію, риванол 1:5000), а потім мазевих пов'язок. Така глибока рана довго виконується грануляціями, їхнього освіти потрібно очистити дно рани від фасцій, у яких грануляції не ростуть; дном повинні бути м'язи, що добре кровопостачаються.
Перебіг пролежневого процесу значною мірою залежить від обширності пролежнів та тяжкості стану хворого. Чим більше поверхня і кількість пролежнів, чим гірші показники крові та сечі хворого, тим довше гояться глибокі пролежні. Нерідко спостерігаються вторинне омертвіння тканин, обумовлене як загальними (сепсис, виснаження, анемія) причинами, так і місцевими порушеннями (неусунений тиск на шкіру, приєднання інфекції, стаз та тромбоз судин, здавлення їх унаслідок набряку).
При недостатній загальнозміцнювальній терапії, низькому гемоглобіні, поганому догляді та рідкісних перев'язках грануляції стають сірими, в'ялими, плоскими, поверхня їх покриває товстий гнійно-фібринозний наліт, крайова епітелізація припиняється. Іноді грануляції стають набряклими, потовщеними, поліпшення їхнього виду настає відразу після усунення недоліків загальної терапії.
Кожній фазі пролежневого процесумає відповідати своє лікування.
Уфазі омертвіння шарів шкіриабоу стадії некрозуосновним завданням є ліквідація або ослаблення інфекції шляхом звільнення рани від некротичних мас, які підтримують запальний процес і призводять до інтоксикації організму продуктами аутолізу. Систематично виробляють висічення розплавлених тканин, розкривають кишені та затіки. Ці хірургічні прийоми роблять у межах пошкоджених тканин, ніж викликати кровотечі. Застосовуються гіпертонічні розчини, що «витягують», мазі. З фізіотерапевтичних методів застосовуютьУВЧ-терапіютаУФО, які підвищують фагоцитоз і прискорюють відторгнення некрозів.
У стадії утворення грануляцій застосовують стимулюючі зростання грануляційної тканини, аплікації з озокеритом, парафіном, опромінення пролежня інфрачервоним світлом, мазеві пов'язки. Слід добиватися того, щоб ранова поверхня рівномірно виконувалася соковитими рожевими грануляціями, темп заповнення рани повинен бути рівномірним. З цією метою на перший план виходить загальнозміцнювальна терапія та переливання свіжої еритроцитарної маси та плазми.
Устадії епітелізаціїнеобхідно прискорювати цей процес за допомогою мазевих пов'язок, УВЧ та УФО-процедур. На цій стадії слід широко застосовувати вільну шкірну пластику розщепленим аутотрансплантатом, взятим з ділянок шкіри, що не зазнають тиску. Для взяття автотрансплантатів нами використовується дерматом М.В. Дзвони, який зрізає шкіру товщиною 0,1 - 0,3 мм. Такий трансплантат приживає за 4-5 днів, його не обов'язково підшивати до країв рани, він фіксується тим, що приклеюється до грануляцій сам.
У пізньому періоді травматичної хвороби спинного мозку за наявності хронічних пролежнів та трофічних виразок показанореконструктивне хірургічне лікування. Воно проводиться після того, як за допомогою висококалорійного, багатого на білки та вітаміни харчування, переливання препаратів крові, кровозамінників вдається привести показники крові хворого до норми. Кожне оперативне втручання з приводу пролежня передбачає створення постійного і надійного покриву в області пролежня або виразки після видалення всіх нежиттєздатних тканин, погано васкуляризованих рубців, уражених запальним процесом кісткових виступів, що підлягають.
Ураження остеомієлітичним процесомкісткових виступів, розташованих під пролежнем, зустрічається нерідко. Це результат не лише контактного проникнення інфекції з пролежневої рани, а й первинне ураження гематогенним або лімфогенним шляхом денервованої кісткової тканини. Остеомієліт діагностується за допомогою рентгенографії. За наявності остеомієліту перед пластикою потрібно провести резекцію уражених ділянок кістки.
Існує кілька типів операцій на старих пролежнях і трофічних виразках.
1. Вільна шкірна пластика за Девісом, Тіршем, Яновичем-Чайнським та ін. Ці способи застосовуються при поверхневих неглибоких пролежнях з добре розвиненими м'якими тканинами на дні. Успіх операції залежить від низки умов: відсутність рубців на дні рани та по її краях; відсутність патогенної флори; добре виражені грануляції.
2. Пересадка клаптів на ніжці, які готують з прилеглих ділянок шкіри, що захоплюють не тільки всі її шари, але й сполучну тканину, що підлягає. Такий клапоть має власну судинну мережу, немає натягу по краях рани, має достатню товщину і приживає без утворення рубців над пролежнем. Необхідне ретельне планування закроювання клаптя під час операції (рис.67). Розраховуються до міліметра необхідна площа клаптя, ширина його ніжки, враховується хід судин, що кровопостачають шкіру клаптя, виключаються перегини та натяг його.
Мал. 67. Схема планування (а) та етапи закроювання (6) та переміщення (в) шкірного клаптя для закриття пролежневої рани на крижах.
Закриття пролежня мобілізацією навколишніх тканин і вільна пересадка товстих шкірних клаптів, як правило, закінчується рецидивами з утворенням ще більших пролежневих ран.