Лікування проникаючих поранень шиї
Більшістьпроникаючих пораненьє результатом колото-різаних та вогнепальних травм. Високошвидкісні пошкодження (750 м/с), кулями з потужної вогнепальної зброї часто повідомляють снаряду, що ранить, швидкість, що створює енергію в 60 більше, ніж пістолети, які випускають кулі з набагато меншою швидкістю. Руйнування тканин співвідноситься з енергією снаряда згідно з формулою до =1/2 mv2 (к = кінетична енергія, m = маса і v = швидкість). При подвоєнні швидкості енергія, що виробляється, збільшується в чотири рази.
Впливпострілівз дробовиків, що створюють безліч низькошвидкісних снарядів, залежить від декількох факторів, включаючи відстань від зброї до жертви, тип зброї, пригін і тип дробу (на птицю або велику дичину). Однак постріл з дробовика зблизька створює пошкодження високошвидкісного типу.
При дотриманні загальних підходів до лікування проникаючої травми шиї завжди існує ресурс для окремих медичних закладів. Наприклад, якщо не розглядається переклад пацієнта з проникним ушкодженням у зоні І, хірург, який лікує пацієнта, повинен обов'язково здійснити ревізію, якщо медичне оснащення має обмежені можливості. Хоча тактика з обов'язковою ревізією всіх центральних (зона II) проникних ушкоджень шиї була розроблена після Другої світової війни та в ході корейського конфлікту, потім вона була оскаржена через високу частоту непотрібних ревізій.
Наприклад, для оптимального лікування судинної травми в зоні I може знадобитися серединна стернотомія або передньобоковий доступ через грудну стінку, тоді як хірургічна експозиція при проникаючому пошкодженні зони III може змусити до екзартикуляції нижньої щелепи, резекції кута нижньої щелепи. або іншимдіям. Очевидні ознаки та симптоми (так звані «основні або постійні ознаки»), що вказують на великі судинні або повітроносно-травні ушкодження, вимагають невідкладного хірургічного втручання. Більш тонкі симптоми (непрямі) спонукають до діагностичних дій. Основні розбіжності пов'язані з проникаючими ранами шиї в зоні II, коли пацієнти надходять зі стабільною гемодинамікою і без ознак та симптомів, що вказують на пошкодження життєво важливих структур.
Заперечується як обов'язкове, так і вибіркове хірургічне лікування проникаючих пошкоджень у цій зоні. Через відносно низьку плідність цих підходів, за відсутності ознак великого пошкодження життєво важливих структур рекомендується більш вичікувальна тактика. Hall та ін. рекомендували неоперативне лікування при проникаючих ушкодженнях у зоні II у дітей. У двадцяти чотирьох дітей були пошкоджені в зоні II шиї, що прободали підшкірний м'яз. Несприятливі наслідки цих ран становили 21%, і вони були наслідком неврологічних порушень. Для дорослої популяції Atteberry et al. підкреслювали, що фізикальне дослідження саме по собі є надійним та точним методом оцінки судинних ушкоджень при проникаючій травмі у зоні II. Demetriades та ін. у перспективному дослідженні продемонстрували, що неоперативне ведення є безпечним у гемодинамічно стабільних пацієнтів, у яких відсутні ознаки пошкодження судин.
Інтуїтивноможе здатися, що вогнепальні рани шиї, особливо поперечні, вимагають хірургічної ревізії; проте обов'язкова ревізія вогнепальних ран шиї має високу частоту безрезультатних та діагностичних втручань. В іншому дослідженні Demetriades та ін. всього 21% поперечних вогнепальних пораненьший потребував лікувального хірургічного втручання. Автори вказали, що більшість всіх поперечних вогнепальних поранень шиї можна лікувати неоперативно. Вичікувальна тактика повинна проводитися з обережністю. Проникне пошкодження шиї може спричинити приховану травму стравоходу, навіть без ознак та симптомів. Однак Vassiliu et al. повідомили, що у 76 пацієнтів з пошкодженням дихальних і травних шляхів при надходженні були присутні ознаки та симптоми, що викликали підозру. Також Ngakane et al. підкреслив відсутність смертей при неоперативному підході до проникаючих ушкоджень стравоходу, які не супроводжувалися вираженим забрудненням вмістом.
Пропонованийалгоритм лікування проникних ушкоджень шиїнаведено малюнку. Хірургічне втручання потрібне у всіх випадках гемодинамічної нестабільності внаслідок проникаючого пошкодження шиї. Хірургічне втручання також диктує ушкодження високошвидкісними кулями. Хоча запропонований алгоритм є корисним посібником з лікування проникних ушкоджень шиї, конкретна парадигма лікування залежить від ресурсів конкретної установи та можливостей хірурга.
Хірургічна експозиція пошкодженьв зоні I може вимагати надключичного розрізу з видаленням головки ключиці або доступом у вигляді люка, з надключичним розрізом та серединною стернотомією у поєднанні з передньо-бічним розрізом. Для пошкоджень у зоні III оптимальний оперативний доступ може вимагати продовження розрізу в цефалічному напрямку по передньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза з можливою екзартикуляцією або резекцією нижньощелепної кістки. Для кращої експозиції може знадобитися обмежена краніотомія. На відміну від ран у зонах І та ІІІ, хірургічну експозицію життєво важливих дихальнихі травних структур у зоні II можна легко отримати через стандартний вертикальний розріз уздовж переднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза або через поперечний комірний розріз. Перевагою останнього є те, що цей тип експозиції забезпечує доступ до обох сторін шиї.