Лікування ревматоїдного артриту
Лікування ревматоїдного артриту - важке завдання. Обов'язковою умовою його успіху є участь різних фахівців (ревматолог, хірург-ортопед, лікар з лікувальної фізкультури, фізіотерапевт-курортолог, а в деяких випадках і радіолог), використання фармакологічних, ортопедичних, хірургічних та фізичних методів. Комплекс лікувальних заходів має реалізовуватись у наступній системі – стаціонар – поліклініка – курорт.
Медикаментозне лікування ревматоїдного артриту
Ліки, що застосовуються для лікування ревматоїдного артриту, поділяються на так звані базисні та протиревматичні, або протизапальні засоби. З першими пов'язується можливість на глибинні, головним чином імунопатологічні, механізми розвитку ревматоїдного артриту і внаслідок цього здатність стримувати його еволюцію. Другі мають в основному симптоматичний вплив на основні клінічні прояви хвороби: запалення та біль.
До засобів базисної дії належать золото, амінохінолінові або антималярійні препарати (плаквеніл, резохін, делагіл), цитостатики або негормональні імунодепресанти (лейкеран-хлорбутин, імуран, азатіоприн, циклофосфамід, циклофосфан, метатрексат) та D-пеніц.
Препарати цього ряду мають значну побічну дію, тому їх застосування допустиме тільки у випадках достовірного діагнозу ревматоїдного артриту з явною тенденцією до прогресування та вираженими ознаками імунологічної активності, а також при неефективності протизапальних препаратів і у випадках вісцеральних проявів та васкулітів (виключено).
До протиревматичних (протизапальних)препаратам відносяться саліцилати (ацетилсаліцилова кислота), пірозолонові похідні (амідопірин, пірабутол, бутадіон, іргапірин), похідні індолу (індометацин, метіндол) та бруфен. Ці препарати застосовуються при імовірному і ймовірному діагнозі ревматоїдного артриту, при легкому, малоактивному і повільно прогресуючому варіанті його перебігу, при великій давності захворювання і III і IV стадії хвороби, тобто у випадках ревматоїдного артриту, що «відзвучав», а також як додаткові засобів до препаратів базисного ряду та при протипоказаннях до застосування базисної терапії.
Глюкокортикоїдні гормони (гідрокортизон, преднізолон, тріамцинолон, полькартолон, дексаметазон, кеналог) займають проміжне положення, оскільки вони поряд з вираженим протизапальним мають і імунодепресивну дію. Однак тривалі клінічні спостереження показали, що глюкокортикоїдні препарати не здатні суттєво стримувати прогресування захворювання, а дають виражений симптоматичний ефект.
Особливе місце у лікуванні ревматоїдного артриту займаютьвнутрішньосуглобові методи. Для внутрішньосуглобового введення застосовуються:
Головними показаннями до виробництва хімічного або радіоізотопного синовартезу є наявність моно-або олігоартритів, а також висока місцева активність в одному або кількох суглобах при незначній загальній активності захворювання. У всіх подібних випадках необхідне одночасне застосування загальної терапії.
Внутрішньосуглобове введення засобів для хімічного або радіоізотопного синовартезу в початкових стадіях ревматоїдного артриту значно ефективніше в терапевтичному відношенні, ніж їх застосування в пізніх стадіях, коли є великі розростання синовіальної оболонки з утворенням паннуса інезворотна деструкція хряща та кістки. Введені препарати коагулюють поверхневий патологічно змінений шар синовіальної мембрани і дають ензимоінгібуючу дію.
Радіоактивний ітрій має істотні переваги перед радіоактивним золотом.
Внутрішньосуглобове застосування гідрокортизону має допоміжне симптоматичне значення у загальному комплексі лікувальних заходів і має обмежуватися в пізніх стадіях захворювання при розвитку вторинного остеоартрозу та вираженого остеопорозу, оскільки сприяє їх прогресу. Дія кеналога (тріамцинолон ацетоніду), як і циклофосфану, близька до синовартезу. Перший дає дуже виражений та стійкий місцевий ефект за наявності резорбтивної дії. Його застосування найбільш доцільно при гострих, високоактивних варіантах ревматоїдного артриту та наявності протипоказань до пероральної стероїдної та цитостатичної терапії та недостатньої ефективності негормональних протизапальних засобів, а також при гострих моно- та олігоартритах.
При хімічному та радіоізотопному синовартезі терапевтичний ефект досягається у 60-80% хворих та. у більшості з них зберігається протягом ряду років. За відсутності результату після застосування засобів для синовартезу протягом 6 місяців показана хірургічна синовектомія.
Ортопедичне лікуванняревматоїдного артриту
Характер ортопедичного лікування залежить від стадії захворювання, загального стану хворого та наявних деформацій. Так, у гострий період консервативне лікування спрямоване насамперед на профілактику контрактур, зняття болю та збереження м'язового тонусу.
При гострому початку захворювання, що супроводжується різким больовим синдромом, іммобілізація уражених суглобів значною міроюсприяє зменшенню болю. Для іммобілізації суглобів використовують різні шини, валики, лонгети. Слід пам'ятати, що у хворих на ревматоїдний артрит еластичні властивості сполученої тканини різко порушені і є тенденція до розвитку важких контрактур. Тому іммобілізація суглобів повинна проводитися тільки в період гострого болю і не перевищувати 7-10 днів.
Крім іммобілізації уражених суглобів, у період гострого болю доцільно застосовувати коригуючі шини та конструкції для попередження контрактур. Так, наприклад, при ураженні плечових суглобів, коли є загроза швидкого розвитку контрактури, що приводить, руки хворого кладуть на клиноподібні подушки. За необхідності дотримання постільного режиму хворого укладають на ліжко зі щитом.
З метою запобігання тяжкій функціональній недостатності суглобів необхідно можливе раннє призначення лікувальної гімнастики та масажу. Спокій необхідний лише в період гострих явищ за наявності високої температури тіла, різко виражених ексудативних явищ у суглобах та лейкоцитозу. При переході захворювання на підгостру стадію спокій приносить лише шкоду. У цей період доцільно призначати ходьбу, лікувальну гімнастику та масаж з використанням шин, що коригують, на час сну.
Для лікування і компенсації контрактур та інших деформацій, що вже розвинулися, використовуються коригуючі шини, витяг, ортопедичні апарати, лікувальна фізкультура, масаж, фізіотерапевтичне лікування. Нерідко вдається ліквідувати контрактуру суглоба з допомогою апарату Волкова — Оганесяна.
Хірургічне лікуванняревматоїдного артриту
Основний принцип хірургічного лікування уражених суглобів - раннє висічення синовіальної оболонки, що є профілактикою незворотних змін усуглобах. Така операція називається синовектомією. Видалення патологічно зміненої синовіальної оболонки дозволяє зменшити аутоімунізацію організму і благотворно впливає на загальний стан хворого. Настає стійка ремісія, що підтверджується лабораторними даними та результатами морфологічних досліджень пункційної біопсії.
Показання до синовектомії ті самі, що й до синовартезу. Крім того, синовектомія дає позитивний ефект і при безуспішності хімічного або радіоізотопного синовартезу, забезпечуючи тривалішу ремісію. Найкращі результати отримані при ранній синовектомії (I стадія захворювання). Найчастіше операція проводиться на колінному суглобі.
При грубих деформаціях, що розвинулися, і фінальних змінах у суглобах хірургічне лікування спрямоване на ортопедичну корекцію деформації. Серед цих операцій поширення набули різні методи артропластики, ендопротезування та артродезів.
При патологічних розривах сухожиль проводиться їх зшивання або пластичне заміщення. У початкових стадіях ульнарної девіації пальців хороші результати дає операція транспозиції сухожиль - переміщення розгиначів з ліктьового боку п'ястково-фалангових суглобів на променеву.
Хірургічне лікування не підміняє медикаментозного. Тільки комплексними заходами з одночасним використанням ортопедичного та медикаментозного лікування, лікувальної фізкультури, масажу та фізіотерапевтичних процедур можна досягти хороших функціональних результатів та тривалої ремісії.
Травматологія та ортопедія. Юмашев Г.С., 1983р.