Лікування спонтанного пневмотораксу
Тотальна і велика плевректомія повинні розглядатися як серйозне втручання - вони пов'язані з витратою значного часу і часто вимагають рясних замісних переливань (P. Thomas a. P. Gebauer, від 1 до 2,5 літра). 32 хворим зроблена лобектомія і 6 видалено все легеня. 11 хворим було зроблено інші операції. Усі втручання виконували під інтубаційним наркозом.
Післяопераційний період, якщо був ускладнень, протікав легко і хворі виписувалися раніше, ніж за суворо консервативному лікуванні. У хворих молодого віку ускладнень був. При поширеній емфіземі у 2 хворих похилого віку спостерігався витік повітря і знадобилося утримання дренажу до 10 днів. У 2 хворих після операції з'явився ателектаз і при плевректомії відзначені значні післяопераційні кровотечі в плевральну порожнину.
Після операцій померло 4 хворих. Один (L. Elisona. R. Elison) був оперований при поширеній емфіземі у стані гіперкапнії. Пневмоторакс було ліквідовано, але хворий помер від СО2 наркозу. Другий хворий, 62 років (описаний Н. Г. Штикальовим-Катановим), помер після ппевмектомії від прогресуючої легенево-серцевої недостатності. Третій та четвертий мали двосторонні поразки. В одного з них була зроблена лобектомія з приводу туберкульозу та торакотомія у зв'язку з розривом булли та спонтанним пневмотораксом, що розвинувся у післяопераційному періоді з іншого боку; інший, 61 року, помер від гострого бронхіту, що розвинувся після торакотомії, зробленої з приводу одномоментного двостороннього пневмотораксу.
Таким чином, післяопераційна летальність становила 0,9%. Деякі операції видаються нам невиправданими. У хворих з поширеною бульозною поразкоюне слід робити лобектомії і тим більше пульмонектомії. Резекція ураженої ділянки допустима лише при обмеженому ураженні, коли залишається достатньо нормальної легеневої тканини для здійснення дихальної функції. У випадках ж поширеного ураження необхідно розкрити великі бульбашки, закрити в них бронхіолярні ходи, привести у відповідність розміри легкої та грудної порожнини шляхом плікації та ушивання найбільш змінених ділянок, забезпечити поліпшення живлення цих ділянок та всієї легені. Як нами зазначалося вище, у разі утворення васкуляризованих зрощень дрібні бульбашки, що залишаються на поверхні легень, не прогресують.
Застосування тільки тальку не завжди викликає утворення зрощень. Плевректомія, хоч і дає добре васкуляризовані зрощення, - травматична операція зі значною крововтратою, що продовжується іноді в післяопераційному періоді. Крім того, ці зрощення дуже ригідні і можуть обмежувати рухливість грудної клітки. Тому ми вважаємо, що заміна плевректомії розсіченням плеври в міжреберних проміжках у поєднанні із застосуванням йодованого тальку і швидким розправленням легені є цілком радикальним втручанням, що запобігає рецидивам і позбавленим недоліків, властивих парієтальної плевректомії.
Нераціональною представляється нам пропозиція Г. А. Тагієва (1962) поряд з пункцією плевральної порожнини виробляти множинні шахові розрізи шкіри на грудній клітці (таку ж методику З. А. Заріпов застосував у дитини). Це не є необхідним навіть тоді, коли є супутня підшкірна та міжм'язова емфізема (як це було у 1 із 5 хворих, описаних Г. А. Тагієвим). Після ліквідації пневмотораксу повітря в м'яких тканинах розсмокчеться самостійно.
Якщо врахувати, щохірургічного лікування піддавалася найважча група хворих, у яких без втручання прогноз був би дуже серйозним, слід вважати, що операційний ризик невеликий і активне лікування дає кращі результати. Летальність при консервативному лікуванні (включаючи відсмоктування через дренаж) навіть трохи вища (1,12%), ніж після операцій (нагадаємо, що хворі з гемопневмотораксом та прогресуючим туберкульозом до цієї статистики не увійшли). У 3% неоперованих хворих результат лікування є незадовільним. 87 виписані із залишковими порожнинами. Ці хворі – кандидати на операцію.
Рецидиви після операцій виникають набагато рідше, їх не буває при утворенні васкуляризованих зрощень між легенями та грудною стінкою. Н. В. Антелава та Е. І. Магуларна спостерігали один рецидив на оперованій стороні, який вони пояснили ателектазом сусідньої частки. Е. Derra a. H. Reiter спостерігали 2 рецидиви у віддалені терміни після резекції бульозної ділянки. Інших повідомлень ми не знайшли.
Гемоторакси, що дають клінічну картину анемії та потребують спеціального лікування, спостерігаються значно рідше. Ми виявили опис 33 таких хворих (0,9% до зібраного нами матеріалу), а самі спостерігали лише одного.
Виникнення спонтанного гемопневмотораксу, як правило, пов'язане з розривом спайки, що містить судину. L. Hyde a. ass. виявляли такі поодинокі спайки з артерією, що кровоточить, при операціях з приводу свіжого спонтанного гемопневмотораксу. Кровотеча у разі відбувається з судин спайки, а чи не легкого.
Приєднання кровотечі значно збільшує стан хворого і характеризується вираженою задишкою та сильним болем. Кровотеча зазвичай продовжується 2-3 дні, потім зупиняється, але за цей час хворий може втратити 1,5-5 і більше літрів крові.Навіть якщо втрата крові помірна, кровотеча зупинилася і хворий швидко виходить із загрозливого стану, подальший перебіг хвороби може бути несприятливим через приєднання пахіплевриту, що вимагає тривалого відкачування. Різко збільшується можливість розвитку інфекції. З 9 хворих, яких лікували пункціями, відсмоктуванням та переливанням крові, у двох утворився хронічний пневмоторакс, і їм згодом довелося виконати декортикацію та плевректомію (М. Michalik, E. Burns a. E. Salman) у 4 розвинувся пахіплеврит.
Раннє, швидке розправлення легені при спонтанному пневмотораксі може запобігти розриву спайки та утворенню гемотораксу.
Вищевикладене вказує, що лікування спонтанного пневмотораксу має проводитися активно та потребує компетенції хірурга. При спонтанному пневмотораксі, що ускладнює поширену емфізему легень з вираженими порушеннями дихання, при напруженому пневмотораксі, при спаді легені більш ніж на 10-15% його обсягу показано активне відсмоктування повітря. Якщо реекспансії легені не настає, раціональна торакотомія для резекції бульозної ділянки або (якщо причиною був одиночний невеликий міхур) ушивання плевральної легеневої фістули з подальшим утворенням додаткового кровопостачання легені шляхом пневмоторакопексії.
Рецидиви пневмотораксу також є показанням до операції, тому що сприяють прогресу емфіземи, а також тому, що кожен наступний рецидив, що протікає на тлі все більш порушеної еластичності легені і при потовщенні плеври, що виник при попередніх нападах пневмотораксу, вимагає все більшого часу для розправлення легені.
Незалежно від способу, яким вдалося досягти реекспансії легені, хворий має бути ретельно обстежений та взятий під диспансернеспостереження. Щорічно потрібно робити флюоротомографію. Це допоможе судити про прогресування емфіземи, наявність двостороннього ураження тощо і своєчасно включити оперативний метод лікування.