Лікування тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)

Лікування ТЕЛА в гострому періоді обмежується переважно підтримуючими заходами. При різких болях плевральних дають анальгетики. При занепокоєнні хворого, що нерідко спостерігається, седативні засоби, особливо барбітурати, слід призначати обережно.

Киснева терапія показана при виразній артеріальній гіпоксемії (раО2 60 мм рт. ст.).

Призначення ß-адреностимуляторів сприяє підтримці тканинної перфузії завдяки їх розширюючому легеневі судини та кардіотонічній дії, а тому показано при клінічних ознаках легеневої гіпертензії та гострого легеневого серця, особливо перед діагностичними процедурами (наприклад, скануванням легень та/або ангіопуль). Рекомендується інфузія ізопротеренолу (2-4 мг/л у 5% розчині глюкози) зі швидкістю, достатньою для підтримки систолічного артеріального тиску на рівні 90-100 мм рт. ст., при безперервному моніторингу ЕКГ.

Для лікування ТЕЛА, що ускладнює артеріальну гіпотензію, з успіхом застосовувалися дофамін і норадреналін. Використовують також відповідні препарати для усунення та попередження суправентрикулярних тахіаритмій. Серцеві глікозиди при гострій гіпоксемії слід уникати, якщо в них немає абсолютної необхідності (наприклад, через важку аритмію або серцеву недостатність).

Подальше лікування направляють головним чином на попередження подальшого тромбоутворення та емболізації. Можна вводити гепарин внутрішньовенно кожні 4-6 годин або безперервно (крапельно) за допомогою інфузійного насоса. Однак геморагічні порушення або активна кровотеча є для цього абсолютними протипоказаннями; зазвичай протипоказанням вважають і септичну емболію. Згідно з деякими даними, безперервна інфузія гепарину викликає менше геморагічних ускладнень, ніж швидке вливання, оскільки виключаєпіки та падіння його концентрації в крові. За будь-якого методу введення гепарину в перші 48 год може знадобитися вища доза.

Якщо обраний метод дробового введення, то після швидкої інфузії насичувальної дози (100 ОД/кг) гепарин вводять внутрішньовенно зі швидкістю, що підтримує АЧТВ на рівні в 1,5-2 рази вище за цей показник, виміряний за 30 хв до чергового вливання. При безперервній інфузії підтримуюча доза зазвичай становить 10-15 ОД/кг/год; після досягнення терапевтичної концентрації препарату, АЧТВ при безперервній інфузії слід контролювати лише 1-2 десь у день.

Вже першого дня гепаринізації можна призначити внутрішньо варфарин натрію. Прийом цього препарату та введення гепарину повинні здійснюватися протягом 5-7 діб, що дозволяє проявитись дії варфарину. У перший день призначають 10 мг варфарину натрію, а наступне щоденне дозування підбирають так, щоб підтримувати протромбіновий час в 1,3-1,5 рази вище за вихідний рівень.

Тривалість антикоагулянтної терапії встановлюють індивідуально. У хворих з відомим та усуненим фактором ризику тромбоемболії (наприклад, післяопераційний стан) таке лікування можна відмінити через 2-3 міс. В інших випадках його емпірично продовжують 3-6 місяців. При хронічних станах, пов'язаних з високою ймовірністю тромбоемболії, показано тривалу антикоагулянтну терапію.

Хворі, які отримують антикоагулянти всередину, схильні до ризику геморагічних ускладнень, іноді тяжких. Поширена серед клініцистів думка про те, що такі ускладнення частіше спостерігаються у осіб віком від 65 років (особливо жінок), не знайшло переконливого наукового підтвердження. Хворим, які приймають антикоагулянти, не слід призначати препарати, що містять аспірин, оскільки він може додатково порушити механізми гемостазу.Відомі і багато інших лікарських взаємодій, що підсилюють або послаблюють дію пероральних антикоагулянтів і тому потенційно важливі для клініки. Наприклад, будь-які речовини, здатні пригнічувати синтез вітаміну К в кишечнику або інгібувати інші компоненти системи згортання крові, перешкоджати всмоктуванню білків або підвищувати або знижувати інтенсивність печінкового метаболізму, - можуть змінювати фармакокінетику і фармакодинаміку варфарину. Напрямок і виразність цих лікарських взаємодій важко передбачувані, але важливо мати їх на увазі і частіше визначати протромбіновий час у всіх випадках, коли хворому, який отримує пероральні антикоагулянти, призначають або скасовують додатковий препарат. Хворого треба застерегти від прийому ліків, що є у вільному продажу або прописаних іншими лікарями, без попередньої консультації з лікарем.

Ускладнення антикоагулянтної терапії.

Слабовиражені кровотечі (екхімози в місцях ін'єкцій, мікрогематурія, кровотеча з ясен) зазвичай зникають, якщо утриматися від введення чергової дози гепарину та знизити наступні.

При значній кровотечі показаний протамін - білок, що утворює з гепарином неактивний комплекс і що нейтралізує його антикоагулянтну дію. Одна ампула протаміну (50 мг/5 мл), розведена в 20 мл фізіологічного розчину і введена внутрішньовенно протягом 5 хв (NB: швидке вливання загрожує падінням АТ, задишкою і брадикардією), нейтралізує близько 5000 ОД гепарину і зазвичай достатня для надлишкової гепаринізації. Не слід вводити більше 100 мг протаміну за короткий проміжок часу через його антикоагулянтну дію у великих дозах.

Терапевтичний ефект протаміну можна контролювати, визначаючи АЧТВ.Трансфузійна терапія, іноді необхідна для відшкодування великих крововтрат, не послаблює антикоагулянтного ефекту надмірної гепаринізації. Тривале лікування гепарином може призвести до затримки в організмі калію, гіпоальдостеронізму та остеопорозу. До рідкісних побічних ефектів належать тромбоцитопенія, кропив'янка та анафілактичний шок.

При масивній ТЕЛА(особливо з артеріальною гіпотензією) або субмасивною ТЕЛА з артеріальною гіпотензією, що виникли на фоні вже наявного серцево-легеневого захворювання, можливі два підходи до лікування: легенева емболектомія та тромболитична терапія.

Легенева емболектоміяпоказана в умовах, коли протягом 1 години після масивної ТЕЛА систолічний АТ залишається на рівні 110 мм рт. ст.) та хірургічне втручання у попередні 10 днів (головне протипоказання).

Якщо хворий отримував гепарин, то тромболітичну терапію починають лише після того, як частковий тромбопластиновий час знизиться майже вдвічі порівняно з контрольним. Внутрішньовенна премедикація гідрокортизонсукцинатом натрію (100 мг з повторними введеннями кожні 12 год) зводить до мінімуму алергічні та пірогенні реакції на стрептокіназу. Після визначення вихідного рівня фібриногену або тромбінового часу стрептокіназу вводять внутрішньовенно в дозі 250 000 ОД протягом 30 хв з наступною безперервною інфузією зі швидкістю 100 000 ОД/год протягом 24 годин. до половини контрольної та подовження АЧТВ, тромбінового часу або часу лізису еуглобуліну – ці зміни свідчать про фібриноліз. Відсутність таких змін вказує на резистентність хворого до дії стрептокінази та необхідність іншої тромболітичної терапії. Використовують урокіназу,причому першу дозу (4400 ОД/кг) вводять протягом 10 хв, після чого продовжують інфузію 12 годин (4400 ОД/кг/год). ТАП можна вводити внутрішньовенно по 25 мг/год протягом 2 год.

Якщо на повторній ангіопульмонограмі немає ознак лізису згустку і не виникає геморагічних ускладнень, що перешкоджають подальшому лікуванню, можна додатково ввести наступні 4 години ще 40 мг ТАП (10 мг/год). Після інфузії тромболітичного агента АЧТВ має впасти в 1,5-2,5 рази порівняно з вихідним (контрольним) рівнем, і лише потім починають підтримує інфузію гепарину без застосування дози, що насичує.

Всі хворі, які отримують тромболітичну терапію, схильні до підвищеного ризику кровотечі, особливо зі свіжої операційної рани, місць пункції голкою та інших інвазивних втручань, а також із ШКТ. Отже, треба уникати інвазивних процедур. Просочування крові зупиняють пов'язками, що давлять; серйозна або профузна кровотеча вимагає відміни тромболітичного препарату та введення кріопреципітату або свіжозамороженої плазми. В якості додаткової міри пригнічення фібринолізу можна застосувати негайне внутрішньовенне введення 5 г амінокапронової кислоти з інфузією по 1 г/год.

Питання прочасткове перекриття нижньої порожнистої вениставиться в таких ситуаціях:

наявність протипоказань до антикоагулянтної терапії;
рецидивування емболії, незважаючи на енергійну антикоагулянтну терапію;
септичний тромбофлебіт тазових вен, що супроводжується емболіями (тільки при неефективності антибіотикотерапії та гепаринізації);
проведення легеневої емболектомії (можливість одночасно зробити і часткове перекриття нижньої порожнистої вени).

Перев'язка вен на стегні супроводжується високою смертністю від післяопераційноїТЕЛА. Оптимальне місце перекриття - нижня порожниста вена нижче впадання ниркових вен разом із насіннєвими або яєчниковими венами. Операція полягає в частковій хірургічній оклюзії дужками або швом або введенні в нижню порожнисту вену через внутрішню яремну вену парасолькового клапана. Хворим, які перенесли таке втручання, протягом принаймні 6 місяців після нього може знадобитися антикоагулянтна терапія, спрямована на боротьбу з тромбозами глибоких вен.