Літальний результат при інсульті.

Спосіб прогнозування ймовірності смерті ішемічного інсульту у пацієнтів без пригнічення свідомості

Акарачкова Олена Сергіївна (RU)

Воробйова Ольга Володимирівна (RU)

Дмитрієв Олексій Олегович (RU)

Воробйова Ольга Володимирівна (RU)

Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до кардіоневрології, і може бути використане для прогнозування летального результату в гострому періоді ішемічного інсульту у пацієнтів без пригнічення свідомості. Спосіб включає визначення в крові рівня β-адренореактивності клітинних мембран (β-АРМ) у найгостріший період ішемічного інсульту. При величині β-АРМ ≥50,0 ум.од. прогнозується висока ймовірність смерті ішемічного інсульту. Застосування запропонованого способу дозволяє підвищити точність прогнозу і дає можливість стратифікувати пацієнтів до групи з високим ризиком смерті. Спосіб характеризується простотою та високою інформативністю. 1 табл. 5 ін.

Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до неврології, і стосується прогнозування ймовірності смерті ішемічного інсульту у пацієнтів без пригнічення свідомості в гострий період.

Пацієнти з гострим порушенням мозкового кровообігу без придушення свідомості залишаються прогностично втраченими, т.к. основною домінуючою ознакою ранньої летальності є рівень порушення свідомості. Тому летальний кінець у пацієнта з інсультом без пригнічення свідомості є несподіваним результатом у більшості клінічних випадків.

Враховуючи, що всі органи та системи людського організму знаходяться під постійним нервово-гуморальним контролем, вегетативна дисфункція при ішемічному ураженні головного мозку має велике значення.прогнозування результату захворювання і впливає протягом постінсультного періоду. Аналіз вегетативного гомеостазу у хворих з ішемічним інсультом показує, що у динаміці гострого періоду мозкового інсульту спостерігається перерозподіл ролі вегетативних механізмів регуляції у бік посилення симпатичної активності. При цьому важкий ступінь патологічного процесу має несприятливе значення для життя пацієнта. У осіб з ішемічним інсультом висока активність симпатичної нервової системи, що супроводжується підвищенням рівня катехоламінів, призводить до розвитку кардіальних дисфункцій, які, у свою чергу, мають вітальне значення для хворого.

Активність симпатичної нервової системи визначається значною мірою функціональним станом адренорецепторів на поверхні клітин-мішеней. Дослідження периферичних адренорецепторів за допомогою експрес-методу оцінки β-адренореактивності клітинних мембран (β-АРМ) при аналізі венозної крові в перші три доби ішемічного інсульту дозволяє швидко оцінювати вихідний рівень симпатичної активності, прогнозувати ймовірність летального результату перебігу ішемічного інсульту і є незалежним. смерті.

Відомий спосіб прогнозування клінічного перебігу ішемічного інсульту, що включає дослідження у венозній крові хворого параметра гемостатичної активації продукту деградації фібриногену D-димеру, і збільшення його концентрації в крові порівняно з нормою здійснюють прогноз, який відрізняється тим, що додатково досліджують такий параметр гемостатичної активації, як показник продуктів деградації фібриногену - розчинні комплекси фібрин-мономера (РКФМ), а також агрегаційну активність тромбоцитів (AT), причому вимірювання проводять протягомвсього найгострішого та гострого періодів ішемічного інсульту, при цьому у разі навіть одноразового збільшення концентрації D-димеру більше 1 мкг/мл та/або концентрації РКФМ понад 50 мг/% у поєднанні зі значним зниженням AT до 10-15% порівняно зі значеннями AT на початку найгострішого періоду прогнозують ймовірність летального результату перебігу ішемічного інсульту (Патент України на винахід №2217754).

Спосіб дозволяє підвищити точність прогнозування, проте потребує постійного моніторингу біохімічних показників, що в реальній медичній практиці не завжди можливо.

Відомий також спосіб прогнозування перебігу ішемічного інсульту, що включає дослідження крові, який відрізняється тим, що в сироватці крові визначають рівень анти-ДНК на 2- та 21-й день захворювання в імуноферментному аналізі по оптичній щільності та при рівні анти-ДНК на 1-й день вище норми і повернення його до норми на 21-й день прогнозують сприятливий результат, при рівні анти-ДНК на 1-й день вище норми і до 21-го дня показник тримається на тому ж рівні - прогнозують сприятливий для життя і несприятливий для відновлення неврологічного дефіциту, а при рівні анти-ДНК вище 0,601 оптичної одиниці прогнозують несприятливий результат для життя (Патент України на винахід №2195672).

Спосіб дає високу точність прогнозу, проте не є простим у використанні, оскільки заснований на проведенні дворазового дорогого імунологічного аналізу і не дозволяє прогнозувати перебіг інсульту після першого виміру в гостру стадію інсульту.

Таким чином, незважаючи на високу інформативність перерахованих вище методик лікар у звичайних стаціонарних умовах не має практичної можливості їх застосування і потребує простого та інформативного способу, при мінімальнихвитратах і дослідженнях, для прогнозування ймовірності летального результату у пацієнтів з гострим ішемічним інсультом, які на час вступу перебувають у свідомості, т.к. в більшості випадків смерть цієї групи пацієнтів не прогнозують.

Завданням пропонованого винаходу є розробка способу прогнозування, що забезпечує високу точність прогнозу, що виявляє групу з високим ризиком летальності серед пацієнтів у гострій стадії ішемічного мозкового інсульту без порушень свідомості в найгостріший період шляхом урахування індивідуальних особливостей β-адренореактивності клітинних мембран і дозволяє в подальшому проводити адекватну терапію.

Технічний результат, що досягається при вирішенні поставленого завдання, полягає у виявленні групи з високим ризиком летального результату серед пацієнтів з ішемічним інсультом мозку без пригнічення свідомості, підвищення точності прогнозу, спрощення та скорочення часу діагностики та здійснення прогнозу, розширення арсеналу засобів прогнозування.

Технічний результат досягається за допомогою здійснення способу прогнозування ймовірності летального результату ішемічного інсульту у пацієнтів без пригнічення свідомості, що включає дослідження крові, що відрізняється тим, що в найгостріший період ішемічного інсульту у пацієнта без пригнічення свідомості проводиться забір та аналіз венозної мембрани, визначається рівень β-адренореактивності (β-АРМ), та при величині β-АРМ≥50,0 ум. од. прогнозується висока ймовірність смерті ішемічного інсульту.

Для підтвердження позитивної ефективності способу було проведено дослідження в умовах 2-го неврологічного відділення московської міської клінічної лікарні №71 (ГКБ 71).

Під наглядом перебували 89 хворих із діагнозомгострий інфаркт головного мозку, з них 49 – жінки та 40 – чоловіки, віком від 40 до 87 років. Проспективний аналіз включив, поряд з клініко-неврологічним обстеженням, визначення рівня β-АРМ. Залежно від рівня β-АРМ усі хворі у перші три доби найгострішого періоду ішемічного інсульту були поділені на дві групи:

1) з нормальними показниками β-АРМ (від 2 до 20 ум. од.) - 18 осіб (20%);

2) з високим рівнем β-АРМ (20 ум. од.) - 71 людина (80%), з яких у 44 рівень був вище 50 ум. од. З цих 44 пацієнтів померло 7 осіб (16%) або кожен 6 хворих.

Усі пацієнти з рівнем β-АРМ нижче 20 ум. од. вижили. Результати продемонстрували, що показник β-АРМ може бути прогностичним фактором виживання у пацієнтів у гострому періоді мозкового інсульту (OP 1,19 [1,05; 1,35], p=0,006) (Таблиця 1).

Показники системної гемодинаміки, що впливають на частоту летального результату у пацієнтів у гострому періоді інсульту у каротидному артеріальному басейні

Салімов К. А.. Бодихов М. К. Стаховська Л. В. Алексєєв М. А.

ДБОУ ВПО РНИМУ ім. Н.І.Пирогова;

Сучасні медичні технології дозволяють оцінювати безліч параметрів системної гемодинаміки, проте артеріальний тиск (АТ) залишається найпоширенішим і найчастіше єдиним показником гемодинаміки, що оцінюється лікарем, у тому числі і у хворих у найгострішому періоді інсульту. При цьому численні клінічні дослідження показали неоднозначність взаємозв'язку АТ із ризиком смерті пацієнтів. У зв'язку з цим метою дослідження було виявлення показників гемодинаміки, що найбільше впливають, на частоту летального результату у пацієнтів в гострому періоді інсульту.

Обстежено 91 пацієнта (вік 69,0±13,2 років; 51(56%) жінок). Середній бал по NIHSS у 1 добу захворювання – 15,4±9,0 (max 33; min 1). Ішемічний інсульт діагностовано у 70 (77%) хворих, геморагічний інсульт – у 21 (23%). До 21-ї доби, від початку розвитку інсульту, вижило 59 (65%) хворих, померло – 32 (35%). Анамнестично гіпертонічна хвороба діагностована у 83% пацієнтів. Усім хворих проводилася оцінка тяжкості соматичного стану за шкалою APACHE II та тяжкість інсульту у балах за NIHSS. У динаміці проводилося вимір АТ методом осцилометрії та підрахунок ЧСС. Для визначення показників системної гемодинаміки: ударного індексу (УІ, мл/м2), серцевого індексу (СІ, мл/хв/м2), індексу загального периферичного опору судин (ІОПСС, дин/сек/см-5/м2) використовувалася інтегральна тетраполярна реографія тіла. Статистична обробка даних проводилася у програмі SPSS 17.0.

Розподіл даних у досліджуваних вибірках мало характер нормального (згідно з критерієм Колмогорова-Смирнова). При аналізі даних, отриманих у 1-у добу захворювання, виявлено, що показники АТ (мм рт. ст.) та ЧСС (уд. в хв) у пацієнтів із летальним кінцем (АДсист 158,3±36,1 АДдіаст 88,9 ±18,3, АДсереднє 118,0±23,2, ЧСС 84,4±19,8) і пацієнтів, що вижили (АДсист 161,3±28,9, АДдіаст 95,2±16,9, АДсереднє 123,0± 20,6, ЧСС 78,0±18,5) статистично не розрізнялися. Проте, відзначається тенденція до зниження діастолічного тиску (p=0,101) та підвищення ЧСС (p=0,130) у пацієнтів із летальним кінцем. У групі пацієнтів, що вижили, УІ достовірно був вищим (p=0,033), ніж у групі летального результату (38,9±11,9 і 33,7±10,4 відповідно). Відмінності значень СІ та ІОПСС між зазначеними групами виявилися незначними та статистично недостовірними (p=0,391 і p=0,413 відповідно).

Отримані результати показують,що вирішальну роль прогнозі результату інсульту, як гемодинамічної катастрофи, грає здатність серцево-судинної системи збільшити миттєву об'ємну швидкість кровотоку, що забезпечується збільшенням ударного обсягу та зниженням судинного опору. У разі ремоделированной, ригідної артеріальної стінки зниження судинного опору незначно, отже, основним гемодинамическим показником, що впливає результат інсульту, стає УІ, що підтверджується проведеними дослідженнями.

Коментарі відвідувачів

Захворювання

Інсульт (апоплексичний удар) - гостре порушення мозкового кровообігу з дефектом мозкових функцій різного ступеня. Інсульт є другим (за частотою) «вбивцею» після інфаркту міокарда. Наслідки інсульту катастрофічні:

більше 80% помирають або залишаються інвалідами
у 50% тих, хто вижив, — повторний інсульт у наступні 5 років життя.
лише близько 10% повністю одужують

Після 55 років ризик розвитку інсульту зростає вдвічі зі збільшенням віку кожні 10 років.

Інсульт виникає при звуженні, закупорці або розриві судин, що кровопостачають головний мозок.

Більшість інсультів є ішемічними (інфаркт мозку), тобто артерія, що несе кров до мозку, закупорена тромбом, її просвіт звужений атеросклеротичною бляшкою або вона здавлена будь-яким утворенням (пухлиною, кістою тощо). Кліткам мозку бракує кисню, і якщо сусідні артерії що неспроможні взяти кровопостачання цієї ділянки він, то протягом кількох хвилин вони помирають.

Причиною геморагічного інсульту є крововилив. Це відбувається рідше, але набагато небезпечніше для життя. І тут відбувається розрив стінки дефектної артерії.Причиною може стати аневризм, або порушення цілісності судинної стінки через той же атеросклероз, а провокуючим фактором підвищення артеріального тиску. Внаслідок цього кров розливається по тканині мозку. Клітини гинуть від нестачі кисню, а кров, що розлилася, здавлює сусідні тканини, заважаючи їхній нормальній роботі. Половина пацієнтів із крововиливом у мозок помирають саме через це здавлювання.

Захворюваність і смертність від інсульту залишаються в Україні одними з найвищих у світі. В Україні щороку виникає близько 400 тисяч інсультів. Серед них частіше зустрічаються ішемічні (близько 80% всіх випадків інсульту), рідше виникають геморагічні інсульти (близько 15%) та субарахноїдальний крововилив (5%). Смертність при інсульті висока (20-40% помирає протягом першого місяця захворювання), а серед тих, що залишилися живими, більше половини мають стійку інвалідність.

Головним чинником ризику є вік. Щорічно в молодому віці інсульт розвивається лише у 1 із 90 тисяч населення, тоді як у старечому віці (75-84 роки) він виникає у 1 із 4-5 осіб. У 45 років ризик інсульту порівняно низький протягом наступних 20 років (виникає в одного з 30 осіб), проте його ймовірність до 80 років істотно зростає (він виникає в одного з чотирьох чоловіків та в однієї з п'яти жінок).

У цілому нині ризик розвитку інсульту в чоловіків на 30 % вище, ніж в жінок. Однак це характерно лише для вікової групи населення від 45 до 64 років. У віці старше 65 років ризик інсульту у чоловіків та жінок не відрізняється.

До основних факторів ризику інсульту також відносять артеріальну гіпертонію, захворювання серця, перенесений раніше церебральний інсульт, куріння, зловживання алкоголем, високий рівень холестерину в крові, надмірне вживаннясолі. До факторів ризику належать також атеросклероз: психічні травми, негативні емоції, неправильне харчування, перевтома, недосипання. Між багатьма факторами існує взаємний вплив, тому їх поєднання призводить до значного збільшення ризику захворювання, ніж просте арифметичне складання їх ізольованої дії.

згорнути