Медицина та краса
Вагітність
Діагностика
Основа діагностики, визначення форми та перебігу стенокардії – цілеспрямоване вивчення анамнезу з урахуванням факторів ризику ІХС та ретельною оцінкою больового синдрому.
Біль при стенокардії
Характертипового ангінозного болю - давить, стискає. Біль тупий, тяжкий, а якщо сприймається як гострий, то це свідчить про її вираженість. Іноді вона справляє враження наявності стороннього тіла, відчувається як оніміння, печіння, садіння, печія; рідше - як щемна, свердлувальна, ниюча.
Локалізаціяангінозного болю типова за верхньою або середньою частиною грудини або трохи ліворуч від неї в глибині грудної клітки. Іноді біль відчувається в нижній частині грудини, у лівій половині грудної клітки або в надчеревній ділянці. Епіцентр больових відчуттів може перебувати в будь-якому місці — від нижньої щелепи до надчеревної області, в т. ч. і в правій половині грудної клітки, правому плечі або передпліччі або в серці. Відмінності у місцезнаходження болю залежать від особливостей кровопостачання та іннервації міокарда, локалізації ураження, шляхів проведення больових імпульсів та наявності супутніх захворювань. Слабкий біль охоплює малу площу, інтенсивний - може поширюється на всю грудну клітину.
Локалізація та характер ангінозного болю, як правило, настільки типові, що його можна визначити за жестами хворих. Одні хворі, розповідаючи про місце та характер болю, кладуть стислий кулак на грудину – ознака Левіна. Інші накривають грудину долонею, або зводять дві долоні на грудині, або пересувають зімкнуті пальці вгору і вниз грудиною. Ці жести W. Martin (1957) назвав безмовним діагнозом болю при коронарній недостатності.
Іррадіаціяболю відзначається убагатьох пацієнтів і тим більше, ніж сильніше виражений біль. У більшості випадків спостерігається іррадіація в ліве плече, передпліччя, лопатку, кисть, по внутрішній поверхні передпліччя, перебігу ліктьового нерва, що, однак, не є патогномонічною ознакою, оскільки зустрічається і при інших захворюваннях. Більш специфічне відображення болю в шию, нижню щелепу і, особливо, в праве або обидва плечі або передпліччя. Іноді біль віддає у верхню половину живота, вкрай рідко - у ділянку нирок. За характером біль, що іррадіює, може відрізнятися від основного. При поширенні в нижню щелепу, лопатку вона іноді гостріша (відчуття голки, зубний біль), при відображенні в передпліччя або кисть біль може сприйматися як оніміння, здеревіння або різка слабкість кінцівки.
Крім викладеного у хворих зі стенокардією відзначається підвищення чутливості ділянок шкіри на лівій руці та у лівій половині грудної клітки (зони Захар'їна-Геда). Наявність хворобливості у вказаних зонах не є неспецифічною для стенокардії.
Початок ангінозного болю при стенокардії напруги поза запною, без провісників, безпосередньо на висоті навантаження. Найчастіше таким навантаженням є ходьба, особливо проти холодного вітру, після рясного прийому їжі, під час підйому сходами. Нерідко коронарні напади провокуються емоційною напругою. При стабільній стенокардії напруження біль зазвичай починається при однаковому рівні навантаження, одній і тій же величині твору систолічного артеріального тиску та ЧСС (подвійного твору), що побічно свідчить про потребу міокарда в кисні.
Стабільну стенокардію напруги за величиною навантаження, що викликає ангінозний напад, поділяють на функціональні класи. Ці класи визначають за допомогою спеціальнихдосліджень (велоергометрія та ін), а орієнтовно - за переносимістю побутових навантажень.
Стенокардія I функціонального класувиникає тільки при екстремальних навантаженнях,І функціонального класу— при швидкому підйомі в гору або сходами, швидкій ходьбі проти вітру в холодну погоду, після рясної їжі. При стенокардіїIII функціонального класуангінозні напади розвиваються при ходьбі у звичайному темпі, а при стенокардіїНефункціонального класу— при найменшій фізичній напрузі, а також у стані спокою у випадках зміни артеріального тиску або ЧСС
Для стенокардії III-IV функціональних класів специфічний феномен розминки, коли вранці після пробудження біль розвивається при мінімальному фізичному напруженні, а протягом дня переносимість навантажень зростає. Крім того, напади виникають при найменшому навантаженні, що виконується піднятими руками.
■ При спонтанній (особливій, варіантній) стенокардії біль виникає у стані спокою, але може не виявлятися на піку фізичних навантажень, у тому числі значних. Приступи характеризуються циклічності і важко знімаються нітрогліцерином.
Тривалість болю при стенокардії напруги, як правило, більше 1 хв і менше 15 хв, а при спонтанному - до 45 хв.
Закінчення ангінозного нападу при стенокардії напруги настає відразу після припинення або зменшення фізіо-
ної активності. При виникненні ангінозного болю усі пацієнти зупиняються, завмирають, ціпеніють. Іншою специфічною ознакою стенокардії напруги є припинення нападу через 2-3 хв після сублінгвального прийому нітрогліцерину. При спонтанній стенокардії реакція на нітрогліцерин виражена слабкіше.
Особливостіангінозного болю залежать від віку пацієнта,супутніх захворювань, форми стенокардії та інших причин. У літньому та старечому віці біль зазвичай виражена слабо, часто відзначаються її еквіваленти, вона розвивається повільніше і триває довше, ніж у молодих хворих, частіше іррадіює догори (у шию, потилицю, нижню щелепу), рідко супроводжується вегетативними реакціями. У молодих пацієнтів, навпаки, біль виражений інтенсивно, проявляється гостро, широко віддає в лопатки, плечі, що пов'язано як із збереженням больового сприйняття, так і з нерозвиненістю колатерального кровообігу в міокарді.
При типовій стенокардії напруги період наростання болю значно довший за період стихання, а при спонтанній стенокардії вони приблизно рівні [Виноградов А. А., 1980].
Страх смерті, передсердна туга часто супроводжують ангінозний біль, особливо при раптовому початку захворювання, виникненні нападу уві сні або сильного і тривалого болю. Нерідко на тлі болю відзначаються різні вегетативні реакції (блідість і вологість шкіри, сухість у роті, тахікардія, підвищення або зниження артеріального тискутаін.), які не є критерієм тяжкості стенокардії.
Оцінка болю.У більшості випадків облік характеру, напад подібності, локалізації, іррадіації, умов виникнення та припинення болю дозволяє з впевненістю встановити її коронарне походження. Ретельна оцінка больових нападів допомагає не тільки діагностувати, але визначати варіант перебігу стенокардії. При цьому слід пам'ятати, що хоча ангінозні напади можуть бути першими симптомами ІХС, вони з'являються при значному стенозуванні коронарних артерій. Тривалий час епізоди ішемії міокарда не викликають будь-яких відчуттів (безболева ішемія). Коли з'являється стенокардія, на один епізод ішемії,протікає з болем, припадає близько трьох епізодів безбольової ішемії.
Однотипність нападів болю по інтенсивності, характеру, локалізації, іррадіації, тривалості, причин виникнення та припинення, реакцію прийом нітрогліцерину свідчить про стабільному перебігу захворювання.
Почастішання ангінозних нападів, збільшення їх сили та тривалості, виникнення при менших фізичних навантаженнях, ослаблення реакції на прийом нітрогліцерину може означати прогрес стенокардії.
Поява нових областей іррадіації болю – тривожна ознака виникнення нових вогнищ ураження міокарда.
Клінічні прояви стенокардії часто відрізняються від типових, що ускладнює її діагностику.
Атипові прояви стенокардії
Катиповим проявам стенокардії відносяться:
- Зміна локалізації болю;
- Збільшення тривалості болю.
Еквівалентиболі (задишка, покашлювання, здавлення в грудях, важкозрозумілі відчуття в області серця, печія та ін) зазвичай спостерігаються у пацієнтів похилого або старечого віку, після перенесеного інфаркту міокарда, при хронічній серцевій недостатності, цукровому діабеті. Як і типова ангінозна біль, зазначені відчуття з'являються безпосередньо на піку навантаження, короткочасні і проходять після її припинення або прийому нітрогліцерину.
Зміна локалізації больових відчуттів, як правило, вводиться до того, що вони виникають не за грудиною, а в місцях іррадіації болю при стенокардії: лопатці, плечі, передпліччі, кисті, нижній щелепі, шиї, надчеревній ділянці. Біль може виникати в одній із зазначених ділянок, а може (якщо напад затягується) пізніше з'явитися за грудиною. Так, ми спостерігали пацієнтку, у якої напад починався збольових відчуттів у правій китиці, потім біль відчувалася в правому передпліччі, правій лопатці, лівій лопатці, лівій китиці і, нарешті, за грудиною. Як зазначалося вище, інша локалізація болю може поєднуватися із зміною її характеру. Біль у ниж-
нею щелепи чи лопатці може сприйматися як гостра (зубна, відчуття голки); у передпліччя чи пензля — як оніміння, здеревіння чи різка слабкість кінцівки; у шиї - як кому в горлі тощо.
Збільшення тривалості нападузазвичай обумовлено збереженням причин, що його викликали (підвищення артеріального тиску, збільшення ЧСС, емоційна напруга). Іншими словами, значна частина тривалих ангінозних нападів - не що інше, як напади стенокардії напруги з напругою, що зберігається. Збільшення тривалості ангінозного болю спостерігається при спонтанній стенокардії, а може бути пов'язане з дестабілізацією перебігу захворювання або інфарктом міокарда, що розвивається.
Особливо важко діагностувати стенокардію за наявності іншого болючого синдрому.
Наявність іншого больового синдрому.Будь-які захворювання з хронічним больовим синдромом (остеохондроз, холецистит та ін) можуть призводити до появи кардіалгії,аза наявності ІХС - до частих нападів стенокардії. Це з тим, що патологічна імпульсація з інших органів знижує поріг сприйняття болю, тому навіть короткочасні епізоди ішемії міокарда можуть викликати ангінозний напад. Без джерела хронічного болю ці ж епізоди ішемії протікають без болю (безболева ішемія).
Слід підкреслити, що біль при інших захворюваннях гостріший, сильніший і триваліший, ніж при стенокардії. Тому неангійний біль завжди "затуляє" ангінозний.