Medicus Amicus - Гемофілія клінічний приклад та сучасні підходи до лікування
Було виявлено 131264 хворих на гемофілію типів А і В; 45 001 чоловік із хворобою фон Віллебранда, людей з іншими порушеннями згортання крові – 16735.
Таким чином, у світі налічується понад 193 тис. хворих на порушення згортання крові.
Визначення та успадкування
Гемофілія – спадкове захворювання, що виявляється недостатністю факторів зсідання крові VIII (гемофілія типу А) або IX (гемофілія типу В). Спадкування цієї ознаки зчеплене з Х-хромосомою.
Жінки є носіями патологічного гена, хворіють переважно чоловіки. Захворювання жінки можливе, якщо обидва її батьки мають у складі Х-хромосоми патологічний ген. У хворого чоловіка усі сини будуть здорові, усі дочки – носіями. У жінки-носія та здорового батька ризик народження хворого сина та дочки-носія становить 50%.
Гемофілію викликають також спонтанні мутації. Якщо вона з'являється в сім'ї, яка не має анамнезу гемофілії, її називають спорадичною. Частота спорадичної гемофілії може досягати 1/3 всіх випадків захворювання.
Гени, відповідальні за захворювання на гемофілію типу А і В, розташовані в Х-хромосомі. Ген фактора VІІІ налічує близько 186 тис. пар нуклеотидів. Дефекти гена можуть бути різними: дуплікація, делеція, зсув рамки зчитування, включення нових підстав. Більш ніж у половині випадків відбувається інверсія послідовності нуклеотидів. Ген фактора ІХ містить близько 34 тис. пар нуклеотидів. Захворюваність на гемофілію типу В нижче в 3-5 разів у порівнянні з гемофілією типу А.
Головною і, по суті, єдиною клінічною ознакою гемофілії є схильність до кровотеч. У осіб з тяжкою формою захворювання частіспонтанні кровотечі, а тести згортання крові завжди виявляють патологію.
При середньотяжкій формі хвороби кровотечі можливі спонтанно і після незначних травм, активований частковий тромбопластиновий час (АЧТВ) завжди збільшено.
В іншому клінічна картина гемофілії обумовлена частою рецидивною крововтратою та анемією.
Як і для популяції в цілому, головні причини смерті пацієнтів з гемофілією – онкологічні та серцево-судинні захворювання, але набагато частіше, ніж у популяції – травматичні крововиливи в порожнину черепа, інфекція ВІЛ та вірусу гепатиту С, пов'язані з необхідністю частих гемотрансфузій.
У віці одного року виникла кровотеча з ясен після травми дитячою іграшкою, що тривала 5 діб. Лікування проводилося трансфузіями антигемофільної плазми та кріопреципітату. З урахуванням обтяженої спадковості встановлено діагноз гемофілії типу А, дано відведення від будь-яких внутрішньом'язових ін'єкцій.
Практично стала постгеморагічна анемія пацієнта: протягом усіх госпіталізацій з 1987 р. рівень гемоглобіну крові не перевищує 100–110 г/л і лише у 2003–2005 роках досягає 122 г/л, навесні 2006 р. – 152 г/л.
Стан на час вступусередньої тяжкості. Шкіра бліда, тургор збережений, видимі слизові оболонки помірної вологості, бліді, язик не обкладений. Набряків немає. Периферичні лімфатичні вузли не збільшено. Нігті змінені на кшталт "годинного скла". Лівий колінний суглоб дещо збільшений обсягом. Амплітуда рухів у колінних суглобах знижена симетрично до 90 ° -100 °, рухи безболісні. Грудна клітина правильної форми, що рівномірно бере участь в акті дихання, безболісна при пальпації. Частота дихання 14 за 1 хв. Перкуторний звук ясний, легеневий, межі легень незмінено. Аускультативно дихання везикулярне, хрипів немає. Область серця візуально не змінена, верхівковий поштовх у V міжребер'ї по серединно-ключичній лінії, нормальної сили та площі. Межі відносної тупості серця перкуторні в межах норми. Тони серця ритмічні, ясні, ЧСС 106 за 1 хв, пульс 106 ударів за 1 хв, артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст. Живіт звичайної форми, при пальпації м'який, помірно болісний в епігастрії. Печінка не збільшена. Область жовчного міхура при пальпації безболісна. Селезінка не пальпується. Область нирок візуально не змінена, симптом биття негативний. Стілець та сечовипускання в нормі. Сеча солом'яно-жовтого кольору, прозора. Кал оформлений, звичайного фарбування, без включень крові.
Загальний аналіз сечі:колір солом'яний, прозорість неповна, щільність 1022, нейтральна реакція, білок, глюкоза, кетонові тіла - відсутні, епітелій - поодинокі клітини в полі зору, лейкоцити - 0-1 в поле зору.
Біохімічний аналіз крові:загальний білок 74,6 г/л, сечовина 4,8 ммоль/л, глюкоза 5,5 ммоль/л, залізо 8,2 мкмоль/л, аланінамінотрансфераза 16,2 ОД/л , аспартатамінотрансфераза 22,5 ОД/л. Реакція Вассермана негативна, антитіла до ВІЛ, вірус гепатиту С, австралійський антиген не виявлені.
ЕКГ: ритм синусовий, ЧСС 105 за 1 хв, нормальне положення осі серця, ознаки неповної блокади правої ніжки пучка Гіса, перевантаження (гіпертрофія) лівого шлуночка.
Езофагогастродуоденоскопія(ЕГДС) від 13.02: хронічна виразка дванадцятипалої кишки без ознак кровотечі (глибина виразки 0,6 см, краї рівні, дно покрито фібрином), деформація цибулини дванадцятипалої кишки, бульб.
Ультразвукове дослідженняорганівчеревної порожнини: правобічний нефроптоз, кальцинати у селезінці. Консультація гематолога: гемофілія типу середньої тяжкості.
Діагноз. Основний: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, загострення. Ускладнення: шлунково-кишкова кровотеча, що відбулася, постгеморагічна гіпохромна анемія. Супутній: гемофілія типу А середнього ступеня важкості.
Лікування: переливання еритроцитарної маси та внутрішньовенне введення 800 ОД кріопреципітату відповідно до групи крові, вітамін К, противиразкова терапія (інгібітори протонного насосу, препарати вісмуту, антациди), препарати заліза.
На фоні лікування стан покращав. Зменшилася блідість шкіри та слизових оболонок. При повторній ЕГДС від 26.02 – рубцювання виразки, ознак кровотечі немає. Після початку прийому препаратів заліза в крові підвищився рівень ретикулоцитів до 21%.
Виписаний під нагляд гематолога та гастроентеролога з рекомендаціями дотримуватись дієти, приймати препарати заліза.
Диференціальна діагностика гемофілії зазвичай проводиться з іншими розладами згортання крові. Можливий також розвиток набутої гемофілії, обумовленої утворенням антитіл до власних факторів згортання.
Лікування гемофіліїскладається з усунення геморагічного синдрому та лікування його ускладнень, а також супутніх станів, що ускладнюються основним захворюванням. Використовують постійне введення недостатнього фактора згортання. З урахуванням фармакокінетики препарату його необхідно вводити двічі на добу, проте на практиці введення найчастіше здійснюють лише за кровотечі. Субстанції, що містять фактор згортання, за зростанням його концентрації розташовуються в наступному порядку: цільна кров, плазма, кріопреципітат, концентрати факторазгортання.
Часто у неважких випадках гемофілії А та майже у всіх випадках хвороби фон Віллебранда замість препаратів фактора згортання застосовується десмопресин – синтетичне похідне антидіуретичного гормону. Він здатний стимулювати виділення власного чинника згортання в осіб із частково збереженою синтетичною функцією. Механізм дії десмопресину остаточно не з'ясований. Він укорочує АЧТВ і час кровотечі, покращує адгезію тромбоцитів до стінки судини, проте не впливає на функціональні властивості та здатність до агрегації самих тромбоцитів. Слід пам'ятати, що десмопресин неефективний при дефіциті фактора Крістмаса (гемофілії В) та при тяжкому перебігу гемофілії А. Крім того, при частому застосуванні десмопресину (частіше 1 раз на 2-3 дні) можливий розвиток тахіфілаксії, що веде до підвищення потреби в препараті.
Іншими засобами для зменшення кровоточивості у пацієнтів з гемофілією служать транексамова та E-амінокапронова кислоти. Транексамова кислота - інгібітор перетворення плазміногену на плазмін - служить для зміцнення тромбу, що формується. Приймається перорально у добовій дозі 3-4 г. Необхідна корекція дози при нирковій недостатності.
Власне відсутні чинники згортання вводяться у організм пацієнта як криопреципитата чи концентрату чинника згортання. Відповідно до рекомендацій Всесвітньої федерації гемофілії кріопреципітат (і тим більше плазма) застосовується лише за недоступності концентрату фактора згортання. Найбільш доцільним для лікування кровотеч при гемофілії є застосування концентратів факторів згортання. Їх виготовляють із препаратів донорської крові, а також генно-інженерним способом. Препарати факторів згортання поділяють по чистоті, тобто. питомого змістуактивної речовини, яка вимірюється в одиницях на 1 мг білка. Препарати середнього ступеня очищення містять 10-100 ОД/мг і створюються традиційними способами препаратів крові. Високочисті препарати містять 100-1000 ОД/мг та виготовляються шляхом іонообмінної хроматографії. Надвисокочисті препарати мають концентрацію 1000 ОД/мг і виготовляються рекомбінантним способом або з препаратів крові шляхом афінної хроматографії. Рекомбінантні препарати безпечні з епідеміологічної точки зору.
При лікуванні гемофілії типу А слід пам'ятати, що одиниця фактора згортання на 1 кг маси тіла при внутрішньовенному введенні підвищує рівень крові приблизно на 2%. Час напівжиття фактора VIII - 8-12 год. При доборі дози необхідно керуватися тяжкістю та локалізацією кровотечі, а також вихідним рівнем фактора у пацієнта; для адекватного підбору дози існують спеціальні формули та таблиці. При невеликій кровотечі рівень фактора необхідно підняти до 20-30%, при інтенсивному - до 50-70%, при підготовці до порожнинних операцій - до 100%. Терапія гемофілії типу проводиться фактором IX.
Головним ускладненням терапії препаратами, що підвищують згортання крові, є інфекції – передача реципієнту ВІЛ, вірусів гепатитів, парвовірусу В19, пріонового агента хвороби Крейцфельдта-Якоба та інших інфекцій.
В даний час активно йдуть дослідження в галузі етіотропного лікування гемофілії - генно-інженерного впровадження в клітини хворого на гемофілію генів, що кодують фактори згортання. Як мінімум три групи дослідників ведуть розробки з використанням ретровірусів, аденовірусів та плазмідних методів впровадження генів.
Chuah M.K.L., Collen D., Vandendriessche T. Preclinical and clinic gene therapy для hemophilia // Haemophilia.2004. Т. 10. С. 119–125. Еватт Б. Хвороба Крейцфельдта–Якоба та гемофілія: оцінка ризику // Гемофілія. 2000. Т. 6. Доп. 1. С. 94–99. Giangrande P. Набута гемофілія // Серія монографій про лікування гемофілії. № 38. Монреаль, 2005. Гілберт М.С. Скелетно-м’язові ускладнення гемофілії // Серія монографій «Лікування гемофілії». № 6. Монреаль, 1997. Каспер К.К. Спадкові порушення згортання плазми та їх лікування // Серія монографій «Лікування гемофілії». № 4. Монреаль, 2004. Lillicrap D., Thompson A.R. Генна терапія гемофілій // Серія монографій «Лікування гемофілії». № 18. Монреаль, 2004. Mannucci P.M. Десмопресин (ДДАВП) у лікуванні порушень згортання крові: перші 20 років // Кров. 1997. Т. 90. С. 2515–2521. Звіт про глобальне дослідження Всесвітньої федерації гемофілії, 2005 // www.wfh.org Родругуз-Мерчан Е.К. Суглобова кровотеча (гемартроз) при гемофілії // Серія монографій про лікування гемофілії. № 23. Монреаль, 2003.
| Оцінка статті: 4.2 |
| «Квітень ´19» | ||||||
| п | В | С | Ч | п | С | В |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
| 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
| 29 | 30 |
| Партнери |
Чи завжди ви знаходите відповіді на ваші запитання у Medicus Amicus?
Так - 184 [75%] Ні - 60 [24%] Усього голосів: 245