Medicus Amicus - Вакуумні пов’язки – нова надія у гнійній хірургії
Ананко А., Німеччина
Повертаючись до своїх перших хірургічних переживань у Федеративній Республіці, хочу згадати про всупереч усім очікуванням розчарування, що спіткало мене, в можливостях сучасної медицини і, зокрема, хірургії.
Спочатку мені здалося, що, незважаючи на найсучасніші протоколи лікування, позбавлені побічних ефектів медикаменти та високу хірургічну майстерність німецьких колег, кількість та тяжкість післяопераційних ускладнень тут набагато перевершували ті, що я встиг побачити вдома. Лише згодом зрозумів, що все це було результатом складніших втручань і трохи іншої «селекції» пацієнтів. Вік у дев'яносто років тут не є протипоказанням до планового грижосічення. Зрозуміло, що ускладнень таких пацієнтів зустрічається більше.
В очікуванні чудес від німецької медицини я провів чимало часу, і перше з них з'явилося, хоч як це дивно, у відділенні гнійно-септичної хірургії. Дивним це було тому, що саме тут (і це вам підтвердить будь-який досвідчений хірург) чудес чекати не доводиться. Порушений обмін речовин, редукована мікроциркуляція та пригнічена імунна відповідь більшості пацієнтів таких відділень є факторами, які не тільки сприяють виникненню проблемних ран, але й практично виключають ймовірність їх нормального загоєння.
Навіть впевнені знання, зі студентської лави завчений ланцюжок – «альтерація-ексудація-проліферація» – разом із найдорожчими та найсучаснішими перев'язувальними матеріалами не допомагали мені прискорити настання довгоочікуваної проліферації. Водночас схильні до репресивних заходів державні лікарняні каси найчастіше недвозначними натяками про давно вже вичерпані лімітилікування ховали надію побачити хоча б початок ексудації, яка, якщо вірити підручникам, мала б стати тією самою «першою ластівкою» у загоєнні ран.
Основний принцип V.A.C. - створення в рані постійного або перемежованого негативного тиску за допомогою замкнутої системи, що складається з джерела вакууму і приєднаної до нього вакуумної пов'язки (стерильна дрібнопориста губка, що виконує порожнину рани, і плівка, що герметично покриває її, - фото 1-3).
Поряд з добре відомими в патофізіології раневого процесу механізмами дії, що полягають у безперервному видаленні ранового ексудату і постійному зменшенні розмірів рани, вдалося виявити в експерименті і довести на практиці і цілий ряд змін, що відбуваються на молекулярному рівні, в рані, що індукуються вакуумною терапією.
Всі ці зміни тією чи іншою мірою позитивно впливають на загоєння як свіжих, так і хронічних ран, що робить V.A.C. незамінною підмогою для хірурга не тільки в лікуванні діабетичних стоп та пролежнів, а й у опіковій, пластичній та абдомінальній хірургії.
Це не пусті слова. Автору статті вдалося переконатися на особистому досвіді, про що свідчать і знімки з мого архіву (фото 4 –7). На них відображені різні клінічні випадки, в лікуванні яких вирішальну роль зіграла V.A.C. - Терапія.
Механізми V.A.C. - терапії
- стимуляція росту грануляційних тканин завдяки ідеально вологому рановому середовищу, що уможливлює зростання грануляцій навіть на брадитрофних тканинах (кістки, сухожилля) та імплантатах.
- безперервне очищення рани за рахунок постійного видалення мікрочастинок та підтримання її в чистому стані після адекватного хірургічного санювання
- значне зниження інтерстиціальногонабряку завдяки створюваному вакуумною пов'язкою негативному тиску в рані, що, у свою чергу, веде до поліпшення мікроциркуляції навіть у ділянках, що погано постачаються кров'ю.
- постійне та надійне видалення ранового секрету в закритій системі «рана-відсмоктування», що не тільки позитивно позначається на її загоєнні, але й оберігає рану від суперінфекції; завдяки цій особливості вакуумних пов'язок вдається досягти і значного зниження частоти перев'язок (раз на 4–5 днів) поряд з ще одним позитивним ефектом – редукуванням бактеріальної колонізації рани.
- механічна мікродеформація клітин веде до прискорення їхньої реплікації; як результат – стимуляція ангіогенезу, вироблення матричної металопротеїнази та зростання грануляційної тканини.
Мене особисто, як хірурга практичного, орієнтованого на «макроскопічні» результати, вразили скоріше механічні переваги вакуумної терапії, що дозволяють зробити один із найневдячніших і найперспективніших обов'язків – лікування гнійних та хронічних ран – заняттям цікавим, перспективним і навіть певною мірою захоплюючим.
Спочатку у мене навіть склалося враження, що після широкого застосування V.A.C. - терапії в гнійно-септичній хірургії практично не залишилося табу для хірурга, який володіє цими методиками.
Найважчі пролежні у прикутих до ліжка пацієнтів, хронічні діабетичні виразки та запущені трофічні виразки гомілки у пацієнтів із посттромбофлебітичним синдромом – все це виявилося виліковним, потрібен лише час, терпіння та відповідний досвід у вакуумній терапії. Згодом свідчення розширилися, і натхненні першими приголомшливими успіхами хірурги стали «запечатувати» вакуумними пов'язками буквально все, що можна було «запечатати», – починаючи відінфікованих імплантатів у травматології та закінчуючи неспроможними анастомозами після глибоких резекцій прямої кишки.
Кілька років тому на ринку з'явилася навіть система „abdominal dressing“, що склала серйозну конкуренцію програмованим лапаростоміям та дорсовентральному лаважу у пацієнтів з тяжкими формами перитоніту та абдомінальним компартмент-синдромом.
Тут V.A.C.-терапія відзначилася чудовими клінічними результатами.
Зрозуміло, що рано чи пізно мало бути «запаморочення від успіхів», на тлі якого багато колег поступово почали забувати про основні, закладені ще Гіппократом, принципи гнійно-септичної хірургії, переклавши другу частину вічного „ubi pus, ibi evacua“ на вакуумні системи .
Мені особисто неодноразово доводилося з жалем відмовлятися від вакуумних пов'язок і переходити на відкрите ведення ран у тих випадках, коли пов'язки накладалися на погано оброблені, неадекватно відкриті та суперінфіковані рани.
Ось чому в травні 2007 року на спільному засіданні Європейської асоціації з лікування ран (European Wound Management Assotiation) за участю фірми KCI (виробника вакуумних пов'язок) було прийнято консенсус щодо показань та протипоказань до застосування вакуумної терапії.
Основні положення цього консенсусу:
- Вакуумна терапія показана до застосування тільки в тих випадках, коли передбачається ефект від постійного очищення рани або відтоку інфікованого секрету
- показання до V.A.C.- терапії:
- хронічні відкриті рани
- діабетичні виразки
- пролежні
- трофічні виразки
- шкірні клапті та шкірно-м'язові трансплантати
- рани, що гояться вторинним натягом
- опіки другого ступеня
У кожному даному випадку можливі відхилення від правил. Важливо лише, щоб ця безперечно прогресивна терапія застосовувалася в комбінації з іншими методами лікування, спрямованими на усунення причин формування того чи іншого ранового дефекту.
Тут без зваженого клінічного підходу, заснованого на багатому досвіді у лікуванні ран, котрий іноді звичайної хірургічної інтуїції не обійтися, що ще раз підкреслює незамінність простого людського чинника й у медицині двадцять першого століття.
Мені здається, що українські колеги, на відміну від їхніх західних побратимів по скальпелю, які ще не забули про такі поняття, як збір анамнезу та присутність на перев'язці, з успіхом змогли б застосувати на практиці цю «революційну в гнійній хірургії методику». Так V.A.C.- терапію давно вже охрестили у країнах ті, хто з власного досвіду зміг переконатися у її ефективності.
Я дуже сподіваюся, що дні, коли на міжнародних конгресах з’являться доповіді про успіхи вакуумної терапії, підписані українськими іменами, не за горами.