Механічна жовтяниця при гострому панкреатиті
Петрушина М.В.Ассистент кафедри хірургії №3 Медико-профілактичного факультету ВДМУ, Г. Владивосток
Патологія панкреато-дуоденальної зони зазвичай продовжує займати одне з провідних місць у структурі захворюваності відділень загальнохірургічного профілю. Нами проведено аналіз історії хвороби пацієнтів, які перебувають на стаціонарному лікуванні з приводу гострого панкреатиту, з метою виявлення загальних закономірностей лікувальної та діагностичної тактики у випадках виникнення механічної жовтяниці на тлі вищевказаної патології.
Синдром механічної жовтяниці при гострому панкреатиті є одним із провідних і поступається за частотою проявів лише больовому. У досліджуваній групі діагноз механічної жовтяниці був виставлений у 38,6% випадків, серед яких переважна більшість становили жінки віком від 50 років (27,7%).
Таблиця 1.Розподіл за віком хворих на гострий панкреатит.
Таблиця 2. Розподіл за віком хворих на механічну жовтяницю при гострому панкреатиті.
Критеріями постановки діагнозу послужили:
підвищення рівня загального білірубіну рахунок фракції прямого більш, ніж 2 разу проти нормою;
поява жовтяничного фарбування шкіри та видимих слизових оболонок;
поява у хворого скарг на наявність знебарвленого калу та сечу темного кольору.
Крім того, при гострому панкреатиті жовтяниця у всіх випадках супроводжувалася характерним для гострого панкреатиту больовим синдромом та гіперамілаземією.
На основі сучасних діагностичних методів (ультрасонографія, РХПГ, КТ) нами виділено основні причини механічної жовтяниці при гострому панкреатиті.
Одна з причин – збільшення головки підшлункової залози більше 3,2 см у діаметрі, що призводить доздавленню прилеглого відділу холедоха, причому ступінь вираженості гіпербілірубінемії буде прямо пропорційна до ступеня збільшення головки підшлункової залози. У наших спостереженнях виявлено 23 випадки збільшення головки підшлункової залози серед пацієнтів, які страждають на механічну жовтяницю при гострому панкреатиті, що склало 58,9%. У той же час помічено, що 36 із 62 хворих на безжовтяничну форму гострого панкреатиту мають сонографічні ознаки збільшення головки підшлункової залози. Чим пояснити отримані результати? Пояснень може бути кілька:
анатомічні особливості розташування холедоха по відношенню до голівки підшлункової залози;
допустимі інтервали похибки сонографічного методу дослідження, коли з різних причин буває складно визначити справжні розміри досліджуваного органу (неадекватна підготовка хворого, низька роздільна здатність апарату УЗД, виражений гіперпневматоз);
а) реактивний гепатит (18 випадків) – 78,2%;
б) наявність фільтрованого інфільтрату в проекції підшлункової залози (5 випадків) – 21,7%;
в) об'ємне утворення головки підшлункової залози (4 випадки) – 17,4%;
г) холедохолітіаз (3 випадки) – 13%;
д) розширення холедоха без ознак наявності у просвіті конкрементів, як наслідок стриктури термінального його відділу (11 випадків) – 47,8 %.
При механічній жовтяниці, обумовленої збільшенням головки підшлункової залози при гострому панкреатиті лікувальна тактика зводиться до проведення інфузійної терапії з елементами форсованого діурезу, де на тлі прийому діуретиків, переважно К-зберігає, відбувається прогресивне зменшення набряку. білірубіну в сироватці крові наближається донормальним показникам протягом 1-3 діб з моменту початку лікування (у 38,4%), у 30,8% спостережень це відбувалося на 3-6 добу, у 8 пацієнтів із 39 гіпербілірубінемія купувалася пізніше 10 діб (у 2-х випадках причиною цього став холедохолітіаз, з приводу чого було здійснено оперативне лікування), у 3-х випадках мав місце хронічний індуративний панкреатит; у 3-х випадках – реактивний гепатит, що супроводжувався високою активністю амінотрансфераз.
Ще однією причиною механічної жовтяниці при гострому панкреатиті нерідко виступає холедохолітіаз – 6 випадків (15,4 %), що є проявом ЖКГ. У наших спостереженнях дуктогенний панкреатит мав місце у 79,5% випадків механічної жовтяниці.
Критеріями постановки діагнозу були результати ультрасонографії, РХПГ, в 33,3% випадків підтверджені інтраопераційно. В даному випадку високу діагностичну цінність набуває РХПГ з ПСТ, хоча проведення цієї ендоскопічної операції не завжди є безпечним при гострому панкреатиті. У досліджуваній групі РХПГ вироблено у 6 випадках виникнення механічної жовтяниці: у 3-х випадках – з діагностичною метою; в 3-х випадках - з лікувальної, коли в 2 випадках, використовуючи ПСТ, вдалося усунути причину жовтяниці, розширивши стриктуру термінального відділу холедоха, в 1 випадку - вилучивши резидуальний конкремент загальної жовчної протоки, як пХЕС. У зазначених випадках подальшого хірургічного втручання на жовчовивідних шляхах не потрібно. У 2 випадках РХПГ стала першим етапом лікувально-діагностичних заходів при зазначеній патології, де другим етапом була лапаротомія з накладенням билиодигестивного анастомозу.
Операції на жовчовивідних шляхах при гострому панкреатиті, ускладненому механічною жовтяницею, мають свої особливості:
необхіднопровести ретельну ревізію позапечінкових жовчних шляхів,
незалежно від наявності або відсутності патологічних змін холедоха необхідно виконувати зовнішнє дренування загальної жовчної протоки, що найчастіше здійснюється за методом Холстеда-Піковського через куксу протоки міхура, (у наших спостереженнях подібне оперативне втручання виконано 5 пацієнтам (38,5%);
за наявності стриктури термінального відділу холедоха необхідно накладення біліодигестивного анастомозу. У досліджуваній групі в 3 випадках операція закінчилася накладенням холедоходуоденоанастомоза по Юрашу, в 1 випадку - накладено холедохоеюноанастомоз по Ру;
необхідно провести ретельну ревізію підшлункової залози, враховуючи що у 15,4 % у досліджуваній групі виявлено дрібноосередковий панкреонекроз, що вимагає додатково дренування сальникової сумки;
у всіх випадках гострого панкреатиту при ЖКХ необхідно виконати парапанкреатичну блокаду;
необхідна адекватна інфузійна та антибактеріальна терапія у післяопераційному періоді.
Аналіз клінічної практики лікування гострого панкреатиту з явищами механічної жовтяниці показав, що дотримання вищевказаних лікувально-діагностичних принципів дозволяє досягти підвищення якості лікування пацієнтів зазначеної групи, що виражається у зниженні рівня летальності до нульової позначки, скороченні термінів госпіталізації та зниження частоти ускладнень.