Механізми виникнення та розвитку жовтяниці
Статті на тему
Механізми виникнення та розвитку (Патогенез)
Загальний білірубін сироватки крові, який визначається в клінічних лабораторіях за допомогою хімічних методів, можна розділити на пов'язану та незв'язану фракції. Синонімами незв'язаного білірубіну є непрямий або відстрочений білірубін, а пов'язаного - прямий, негайний, швидкий або однохвилинний сироватковий білірубін. У більшості лікарняних лабораторій продовжують використовувати терміни непрямий білірубін для позначення незв'язаної фракції та прямої - для пов'язаної.
Нормальні межі загального білірубіну сироватки крові коливаються від 34 до 205 мкмоль/л. Зазвичай фракція прямого білірубіну становить менше 15% від загального або від 0 до 3,4 мкмоль/л при верхній межі норми непрямої фракції, що становить 17,1 мкмоль/л.
Білірубін утворюється в результаті деградації порфіринового кільця гема після того, як еритроцити, що зістарилися, руйнуються в органах ретикулоендотеліальної системи, причому при руйнуванні 1 г гемоглобіну утворюється приблизно 36 мг білірубіну. Крім того, білірубін є побічним продуктом гемолізу, що відбувається в кістковому мозку (так званий неефективний еритропоез) і розпаду порфіринового компонента цитохромоксидазної системи клітин печінки. Останній часто позначають терміном ранній пік, він становить від 15 до 25% білірубіну, що утворюється в фізіологічних умовах. Обіг білірубіну в організмі становить приблизно 40 мг/кг/добу.
Початковим продуктом деградації гему є білівердин, зелений водорозчинний пігмент. Спочатку від порфіринового кільця відщеплюється один атом вуглецю, з якого у подальшому утворюється окис вуглецю - це єдина ендогенна реакція в організмілюдини, що веде до утворення окису вуглецю. Далі білівердин перетворюється на білірубін, який нерозчинний у воді та екскреція якого можлива у поєднанні його з іншими речовинами. Оскільки білірубін не має полярності, він транспортується кров'ю у поєднанні з альбуміном, і доставка білірубіну до клітин печінки залежить від печінкового кровотоку. У клітинах печінки містяться специфічні білки, що зв'язують білірубін (лігандини), які сприяють захопленню білірубіну гепатоцитами. Після надходження білірубіну до клітин печінки до нього в присутності каталізатора уридиндифосфатглюкуронілтрансферази приєднується одна молекула глюкуронової кислоти. Кінцевий продукт цієї реакції, білірубінмоноглюкуронід, потім піддається трансглюкуронізації з іншою молекулою білірубінмоно-глюкуроніду, в результаті чого утворюється білірубіндіглюкуронід і вільний білірубін. Білірубіндиглюкуронід активно екскретується через канальцеву мембрану жовчних проток і надходить у жовч. У фізіологічних умовах понад 95% білірубіну жовчі представлено білірубіндиглюкуронідом.
У шлунково-кишковому тракті білірубін проходить кілька етапів відновлення, кінцевими продуктами якого є різні форми уробіліногену, пігменти, що надають калу характерного коричневого забарвлення. Уробіліноген розчинний у воді, може всмоктуватися в кишечнику і повторно екскретуватися печінкою. Цей процес отримав назву внутрішньопечінкового циклу уробіліногену.
Для підтвердження наявності жовтяниці необхідно досліджувати концентрацію загального білірубіну та його фракцій у сироватці крові хворого. Залежно від причини виділяють жовтяницю з підвищенням концентрації прямого, непрямого білірубіну та змішану форму. Жовтяниця, що супроводжується підвищенням концентрації непрямого білірубіну, можебути наслідком збільшення утворення білірубіну (наприклад, при гемолізі), порушення транспорту білірубіну або його споживання клітинами печінки, а також процесу зв'язування з білками. При порушеннях, пов'язаних з доставкою або споживанням білірубіну печінковими клітинами, концентрація непрямого білірубіну зазвичай не перевищує 68,4 мкмоль/л, отже, вищі концентрації свідчать про надмірну освіту білірубіну, порушення зв'язування білірубіну з білками або його екскреції гепатоцитами.
Змішана гіпербілірубінемія характерна для поєднаних порушень як споживання, так і екскреція білірубіну і свідчить про генералізоване пошкодження печінкових клітин та їх дисфункцію. Збільшення вмісту крові прямого білірубіну при нормальній концентрації загального чи непрямого білірубіну спостерігається при вроджених аномаліях.
Для диференціальної діагностики різних форм жовтяниці важливе значення має клінічна картина захворювання, вік хворого, самопочуття та характер супутніх симптомів.
Розрізняють три основні патогенетичні форми жовтяниці: печінкову (паренхіматозну, печінково-клітинну), надпечінкову (гемолітичну) та підпечінкову (механічну).
В основі печінкової жовтяниці лежить порушення захоплення, кон'югації та екскреції білірубіну з клітин печінки, а також, можливо, його регургітація, а в основі підпечінкової жовтяниці – порушення виділення білірубіну через жовчні протоки. При надпечінковій жовтяниці відбувається надлишкове утворення білірубіну. Однак нерідко у розвитку жовтяниці беруть участь різні механізми.
При гемолітичній жовтяниці різного генезу спостерігається ряд характерних симптомів, що дозволяють легко відрізнити її від інших видів жовтяниць. До них відносяться помірна жовтушність склер та шкіри.на тлі більш менш вираженої блідості, збільшення селезінки, звичайне або посилене забарвлення калу, збільшення числа ретикулоцитів у крові в результаті підвищеного кістково-мозкового еритроцитопоезу. Найбільш достовірною ознакою гемолізу є скорочення тривалості життя еритроцитів, що визначається за допомогою 51Cr; при внутрішньосудинному гемолізі відмітними ознаками є підвищення вільного гемоглобіну плазми, гемоглобінурія та гемосидеринурія.
Печінкова жовтяниця пов'язана з розладом функції печінки, що проявляється порушенням захоплення, зв'язування або виділення білірубіну, а також його регургітацією з печінкових клітин синусоїди. Залежно від механізму патологічного процесу в печінкових клітинах розрізняють три види печінкової жовтяниці: печінково-клітинну, холестатичну та ензимопатичну.
Печінково-клітинна жовтяниця є однією з найчастіших ознак гострої та хронічної патології печінки. Вона може спостерігатися при вірусному гепатиті, інфекційному мононуклеозі, лептоспірозі, токсичних, у т.ч. лікарських та алкогольних ураженнях печінки, хронічному активному гепатиті, цирозі печінки, гепатоцелюлярному раку. Провідне значення в патогенезі має порушення проникності та цілості мембран гепатоцитів з виходом прямого білірубіну у синусоїди, а потім у кров'яне русло. Характерними є помірне або різке підвищення загального білірубіну в сироватці крові з переважанням прямої фракції, білірубінурія та підвищення кількості уробілінових тіл у сечі при нормальному або злегка підвищеному виділенні стеркобіліну з калом.