Метааналіз - Обман у науці
Це остання велика частина цього розділу і це ідея, яка врятувала більше людей, ніж ви коли-небудь знали. Метааналіз - це в якомусь сенсі досить просто: ви просто збираєте всі результати всіх випробувань обраної речовини, зводите їх в одну таблицю і вивчаєте замість того, щоб інтуїтивно робити висновки з кожного маленького дослідження. Це дуже корисно, коли у вас є дані безлічі досліджень на ту саму тему, кожне з яких занадто мало, щоб дати надійну відповідь.
Таким чином, якщо є, припустимо, 10 рандомізованих плацебо-контрольованих випробувань, що підтверджують дієвість гомеопатичних засобів при астмі, в кожному з яких задіяно близько 40 пацієнтів, їх можна звести в один метааналіз і отримати (у деяких випадках) дані для обробки по 400 пацієнтам. У деяких дуже відомих у світі класичної медицини випадках метааналіз показав, що лікування, яке вважалося неефективним, насправді є досить дієвим, але через те, що воно проводилося на занадто малих вибірках, користі не помітили.
Як я казав, інформація сама по собі може рятувати життя, і однією з найбільших організацій, створених за останні 30 років, безперечно, є Кохранівське співробітництво, міжнародне некомерційне об'єднання медиків, яке випускає систематичні огляди літератури в галузі медичних досліджень, включаючи метааналізи.
Логотип Кохрановського співробітництва є спрощену діаграму результатів знакового метааналізу на вагітних. Коли діти народжуються недоношеними, можна припустити, що вони частіше хворітимуть і вмиратимуть. У групи лікарів із Нової Зеландії з'явилася думка, що короткий курс стероїдних гормонів може покращити виживання цих дітей. Сім досліджень дляперевірки цієї гіпотези були проведені між 1972 та 1981 роками. Два показали користь стероїдів, але решта п'ять користі не показала, і через це ідея не пройшла.
Через вісім років, 1988-го, було проведено метааналіз на основі об'єднання цих даних. Якщо ви подивитеся на діаграму на логотипі, ви побачите, що сталося. Кожна горизонтальна лінія представляє одне дослідження: якщо лінія зліва від вертикалі — стероїди спрацювали краще за плацебо, якщо справа — то гірше. Якщо горизонталь дослідження перетинає вертикаль «нульового результату» посередині, то дослідження ясної відповіді не дало. Останнє: що довша горизонталь, то менш точним був результат дослідження.
З діаграми видно, що є безліч не дуже точних результатів, які найчастіше стосуються центральної вертикалі «неефективності», але всі вони розташовані зліва, тобто показують, що стероїди можуть бути ефективними, навіть якщо кожне дослідження статистично незначне.
Ромб знизу показує підсумковий результат: є явні докази, що стероїди знижують ризик (на 30–50 %) смерті недоношених новонароджених. Завжди варто пам'ятати цінність цих абстрактних чисел у людських життях: діти вмирали безглуздо, бо протягом десятиліття вони не мали змоги отримати рятівне лікування. Вони вмирали, навіть коли було достатньо даних, щоб їх врятувати, але ці дані не були зібрані та проаналізовані за допомогою метааналізу.
Гомеопати підготувалися до боротьби. Якщо ви згадаєте цей метааналіз, вони намагатимуться сказати, що це підробка. По суті, Шанг та інші, як і у всіх негативних для гомеопатії метааналіз, просто виключили з розгляду дослідження поганої якості.
Лікарі, вчені та дослідники часто кажуть: «Потрібнідодаткові дослідження», оскільки це свідчить про відкритість розуму та погляд уперед. Але це не завжди так, і, що маловідомо, ця фраза була заборонена в Британському медичному журналі на багато років на підставі того, що вона нічого не означає. Тобто ви можете сказати, що очікується від дослідження, на підставі вимірювань яких параметрів і яких методів вимірювання, і чому ви хочете його провести, але вдягання рук і глибокодумні висловлювання про «ширші дослідження» безглузді і марні.
Проведено понад сотню рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень гомеопатії, і настав час зупинитися.
Гомеопатичні пігулки працюють не краще за плацебо, ми це знаємо точно. Але є можливості для цікавіших досліджень.
Люди відчувають позитивний ефект від гомеопатії як від цілісного процесу походу до гомеопату, розповіді про симптоми, вислуховування пояснень та всіх супутніх переваг старомодної медицини, патерналістичної та заспокійливої (та й повернення до вихідного рівня).
Саме це варто виміряти. Це останній урок, який гомеопатія може дати доказовій медицині: іноді потрібно докласти уяву до проведених досліджень, змиритися з неприємною правдою і піти далі на основі питань, а не доступних коштів.
Зазвичай вчені досліджують те, що їм цікаво у всіх галузях медицини, але їхні інтереси далекі від пацієнтів. Якось хворих на остеоартрит колін запитали, результати яких досліджень їм були б цікаві, і їхні відповіді здивували: вони хотіли ретельні реалістичні розрахунки користі від фізіотерапії та хірургії, від освітніх та адаптаційних стратегій впливу та інші практичні речі. Їм не потрібні результати порівняння одного ліки з іншими або зплацебо.
Гомеопати також хочуть вірити в силу пігулок, але не на весь процес відвідування лікаря, розмови з ним тощо. Це вкрай важливо для їхньої професійної ідентичності. Але я вірю, що відвідування гомеопату може принести користь окремих випадках окремим людям, навіть якщо він дає плацебо. Я думаю, пацієнти на те погодяться, і це було б цікаво виміряти. Це просто, і могло б називатися практичним «очікування-контрольованим» дослідженням.
Припустимо, беремо прямо з поліклініки 200 пацієнтів, які підходять для лікування гомеопатією та бажають пройти таке лікування, і розбиваємо їх на дві групи по 100 осіб у кожній. Одна група лікується у гомеопату як завжди: таблетки, консультації, дим та магія. Інша група знаходиться у списку очікування. Вони лікуються як завжди: або ніяк, або за стандартами, але не за допомогою гомеопатії. Потім вимірюємо результати і вважаємо кількість одужалих.
Можна припустити, що результат буде, як завжди, позитивним, і очевидно, що в «гомеопатичній» групі справи підуть краще, але це лише частина дослідження. Це "прагматичне дослідження". Групи знають, що з ними відбувається, сліпого дослідження в даному випадку не вийде, а в експериментальній методології іноді потрібно йти на компроміси. Це буде легітимне використання народних грошей (або, можливо, грошей компанії Boiron, виробника гомеопатичних засобів вартістю 500 мільйонів доларів), але гомеопати можуть зібратися і провести його самостійно, оскільки, незважаючи на їхні фантазії, що походять від нестачі знань, що наукове дослідження — це складно, дорого та незрозуміло, насправді провести таке дослідження досить просто.
Спільноті дослідників у галузі альтернативної медицини, особливо у Великій Британії, не вистачає негрошей, а знань доказової медицини та досвіду проведення досліджень. Їхня література і дебати рясніють невіглаством і їдким страхом перед тим, хто може оцінити дослідження. Їхні навчальні курси тією мірою, якою визнається те, чого там навчають, намагаються не зачіпати ці вибухонебезпечні та лякаючі питання. Я розповідав у різних місцях, у тому числі на конференціях, що єдиний спосіб покращити якість доказів в альтернативній медицині — це організувати просту гарячу лінію з питань доказової медицини, куди кожен, хто планує провести дослідження в клініці, міг би зателефонувати і отримати пораду про те, як провести. це дослідження правильно, і не гаяти час даремно на випробування, яке справедливо не буде визнано.
Але чи гомеопати стануть витрачати на це гроші? Я думаю, що це скривдить їх як професіоналів. Часто можна бачити гомеопатів, які намагаються пробитися через цю підступну область, але вони ніяк не можуть наважитися. Наприклад наведемо передачу на Радіо 4 (можна знайти і на сайті), де виступала доктор Елізабет Томпсон, гомеопат-консультант і викладач кафедри паліативної медицини в університеті Брістоля.
Вона почала з розумних думок: гомеопатія працює, але неспецифічним способом діє терапевтичний альянс з лікарем, культурне значення процесу тощо, а не таблетки. Вона практично визнала, що гомеопатія заснована на переконаннях та на ефекті плацебо. "Люди хочуть вважати гомеопатичні засоби ліками, - сказала вона, - але це не так, це комплексний засіб". Потім ведучий запитав: «Тоді що ви скажете про людей, які приходять в гомеопатичні аптеки і купують, скажімо, жарознижуючий засіб від застуди? Воно не спрацює? Це напружений момент. Вибачте, докторе Томпсон, але я відчував, що ви не хотіли говорити,що пігулки працюють самі по собі, коли ви купуєте їх у магазині, ви вже сказали, що вони не працюють.
Але вона не хотіла псувати картину та говорити, що пігулки не працюють. Я затримав подих. Як вона викрутиться? Чи є відповідна лінгвістична конструкція, достатньо «пасивна застава», щоб це сказати? Навіть якщо така конструкція існує, доктор Томпсон її не знайшла: «Вони можуть спрацювати, а можуть і не спрацювати… але добре, що ви можете просто прийти та купити потрібні ліки». Тобто сила в пігулках і не пігулках, як сказав би філософ-логік «А і не-А».
Якщо вони не можуть обійти парадокс «таблетка чи не пігулка», то як вони впораються з потоком негативних результатів? Доктор Томпсон, як я побачив, розумний та вихований гомеопат. Багато в чому вона самотня.
Гомеопати намагаються триматися подалі від напрямного впливу університетів, де питання колег можуть допомогти розвинути корисні думки та відсіяти шкідливі. За рідкісних спроб контакту вони приховують усе під покровом таємниці, захищаючи свої ідеї від критики чи вивчення, не ділячись навіть результатами досліджень.
Ну ось, тепер у вас болить голова через шкідливі гомеопати та їхні таємничі заплутані способи захисту: вам потрібно трохи чистої науки. Чому докази такі складні? Чому потрібні всі ці складні засади дослідження? Відповідь проста: Всесвіт набагато складніший, ніж прості історії про таблетки, від яких стає краще. Ми люди, ми ірраціональні, ми боїмося, а влада нашого розуму над тілом перевершує все, що ви могли уявити.