Методи дослідження верхніх дихальних шляхів у дітей, риноскопія
Будь-якому дослідженню передує збирання анамнезу в оточуючих дитини осіб, оскільки лікар повинен встановити перенесені дитиною захворювання, зв'язок їх із справжньою хворобою, повинен дізнатися про побутові умови життя дитини, про тривалість даного захворювання.
При будь-якому захворюванні верхніх дихальних шляхів лікар повинен досліджувати ніс, носоглотку, ротову порожнину, горлянку, горло, трахею. Дослідження завжди починають з огляду та обмацування зовнішнього носа. Слід звернути увагу на колір і цілість зовнішніх покривів носа, форму носа, яка може змінюватися при сифілісі, ангіомі, вроджених або набутих деформаціях та ін.
Ендоскопічне дослідження найкраще проводити в затемненій кімнаті за допомогою лобового рефлектора та стерильних інструментів за відповідної фіксації дитини.
Огляд носа називається риноскопією. Розрізняють передню риноскопію - огляд порожнини носа через отвори і задню риноскопію - огляд задніх відділів носової порожнини за допомогою маленького дзеркальця, введеного в носоглотку.
Будь-якому інструментальному дослідженню має передувати огляд без інструментів. Для цього кінчик носа хворого піднімають великим пальцем правої руки та рефлектором висвітлюють порожнину носа. Таке дослідження дає уявлення про стан напередодні носа.
Якщо в такий спосіб не вдається оглянути порожнину носа, доводиться вдаватися до допомоги інструментів, яких багато дітей бояться, тому треба в їх присутності оглянути дорослу або дитину, вже знайому з технікою огляду. Обманювати дитину не слід, а краще попередити її про всі відчуття, щоб встановити з нею контакт у разі необхідності подальшого лікування.
Дзеркало в ніс краще вводити лівою рукою, оскільки права має бутивільна для маніпуляцій під час риноскопії. Права долоня лікаря лежить на голові дитини: змінюючи положення голови - нахиляючи її вперед, щоб оглянути дно носа, або закидаючи її назад, щоб оглянути середню та верхню ділянку носа; повертаючи голову дитини то вправо, то вліво, можна добре оглянути зовнішню та внутрішню стінку носа. Звертають увагу на колір слизової оболонки, обсяг і форму носових раковин і носову перегородку. Слід оглянути передню частину носової, перегородки (звичайне місце носових кровотеч), звернути увагу на форму носової перегородки (виступи, шипи, викривлення), чи немає на ній нальотів (часта ознака дифтерії носа).
На зовнішній стінці носа чітко видно передній кінець нижньої раковини у вигляді круглястого опуклого бугра; при гіпертрофії переднього кінця раковини цей бугор може стосуватися носової перегородки. При атрофічних процесах, навпаки, носові ходи широкі настільки, що вільно можна оглянути нижню раковину до її заднього кінця і значну частину носоглотки. Закидаючи голову хворого назад, можна побачити передній кінець середньої раковини, середній носовий хід та нюхову щілину. Верхня раковина при передній риноскопії не видно.
Під час огляду середнього носового ходу необхідно переконатися у прохідності його, наявності чи відсутності гнійних виділень і поліпів. Іноді для більш глибокого огляду (середня риноскопія) доводиться змастити набряклу слизову оболонку носа 1-2% розчином ефедрину або розчином адреналіну 1: 10 000, а потім уже проводити дослідження.
Зорове дослідження може бути доповнено зондуванням зоною гудзиком, яким можна визначити консистенцію слизової оболонки, намацати стороннє тіло, виявити ніжку поліпа, переконатися в його рухливості, знайтизрощення (синехії) між раковиною та перегородкою.
Середню риноскопію роблять за допомогою носового дзеркала з довгими щічками після поверхневого знеболювання. Цим досягається можливість огляду середнього носового ходу (середню раковину відсувають від бічної стінки носа) або навіть глибших відділів нюхової щілини (середню раковину відсувають від носової перегородки).
Задню риноскопію виробляють через порожнину рота за допомогою маленького носоглоткового дзеркала, яке вводять в глотку під час дихання носом, так як при носовому диханні м'яке небо опускається і відходить від задньої стінки.
Деякі діти скаржаться на неможливість дихати носом при відкритому роті. Щоб навчити їх цьому, треба спочатку змусити їх глибоко дихати носом із закритим ротом, потім, продовжуючи так само дихати, поступово відкривати все ширше за рот. Шпателем відсувають мову дитини вниз та вперед; не слід вводити шпатель далеко вглиб, тому що це викликає у дитини нудотний рух. Маленьке дзеркальце вводять у носоглотку дзеркалом догори, не торкаючись задньої стінки, щоб не викликати нудотного рефлексу. Надаючи дзеркалу відповідне положення, у ньому можна побачити відображення задньої поверхні м'якого піднебіння та гостру лінію сошника.
По обидва боки сошника видно хоани з раковинами, що у вигляді трьох ярусів.
При задній риноскопії можна побачити верхню раковину, невидиму при передній риноскопії, нижню частину середньої раковини; нижня раковина частково закрита задньою поверхнею м'якого піднебіння. По обидва боки сошника слизова оболонка часто буває потовщена у вигляді невеликих подушечок; назовні від хоан видно отвори євстахієвих труб і розенмюллерівські ямки. Задня риноскопія може дати уявлення про стан носоглотки, про потовщення задніх.кінців нижніх раковин, про присутність аденоїдної вегетації, пухлин і т. д. Задня риноскопія важка для початківця і нелегка для досліджуваної дитини. Для виробництва задньої риноскопії потрібне тренування і лікаря, і учня, і хворого.
При неможливості зробити задню риноскопію треба змастити 1-2% розчином кокаїну задню стінку горлянки та задню стінку м'якого піднебіння. Пальцеве дослідження для аденоїдного діагнозу вегетації (палець вводять через рот дитини, щоб обмацати всі частини носоглотки, сошник, хоани тощо) не може замінити риноскопію і відлякує дітей від лікаря.
Пальцеве дослідження тільки у виняткових випадках може доповнити задню риноскопію, наприклад, щоб отримати уявлення, звідки виходить пухлина, де вона прикріплена.
При дослідженні порожнини рота та зіва звертають увагу на колір слизової оболонки губ, який може дати уявлення про анемію та гіперемію, про хворобу серця (синявий колір); звертають увагу на висипання на губах і навколо них, на афти, наявність інфільтрату, потім оглядають ясна і зуби. При стоматоскопії та фарингоскопії слід змусити дитину спокійно відкрити рота і потім ніжно натиснути на середню частину мови шпателем вперед і вниз.
Якщо дитину не можна переконати відкрити рот, то слід затиснути їй пальцями ніс, щоб вона не могла дихати; тоді дитина змушена відкрити рота і цим користуються, щоб ввести шпатель, а при необхідності і розширювач.
Деякі діти, боячись шпателя, самі розкривають рота і висовують язик. Це може дати уявлення лікаря лише про наявність або відсутність нальотів, але недостатньо для детального огляду; крім того, при такому дослідженні у лікаря створюється хибне уявлення про величину мигдаликів - вони здаються значно більшими, ніж насправді.Шпателі бувають різних типів.
При дослідженні ротової порожнини звертають увагу на наявність запаху з рота, на цілість слизової оболонки, на зуби (форма, величина, рівність країв, наявність карієсу), на кількість слини, яка може бути збільшеною або зменшеною; на колір мови (обкладений мову) і цілість його слизової оболонки, з його рухливість. При дослідженні мигдалин відзначають величину, забарвлення, зрощення зі дужками, наявність пробок, кількість і вид крипт, при неясній картині лакун та їх вмісту слід, натискаючи шпателем на поверхню передньої дужки, злегка вивихнути мигдалик - при цьому прийомі видно блискучі лакуни мигдалин наявні там пробки. Далі слідує огляд м'якого піднебіння, на якому можуть бути виразки пухлини; треба звернути увагу на колір та рухливість неба – для цього дитина повинна кілька разів сказати «а».
На задній стінці глотки звертають увагу на плоскі піднесення лімфаденоїдної тканини (гранули), на бічні піднесення тієї ж тканини, що знаходяться позаду задніх дужок м'якого піднебіння (бічні стовпи).
Нижню частину глотки досліджують спеціальними шпателями, якими можна притиснути корінь язика, обстежити нижню частину глотки і навіть оглянути горло. Цей метод дослідження носить назву прямої ларингоскопії на відміну від непрямої, при якій дослідження гіпофаринксу та гортані виробляють за допомогою гортанного дзеркала – ларингоскопа.