Методи фармакологічної корекції рухово-евакуаторних порушень шлунка та дванадцятипалої
С.Ф. Багненко, В.Є. Назаров, М.Ю. Кабанів
Крім цього, стійка ацидифікація дванадцятипалої кишки веде до надмірної стимуляції секреції підшлункової залози, порушення роботи сфінктерного апарату жовчної та панкреатичної проток, зміни складу та порушення відділення жовчі. Затримка евакуації шлункового вмісту, обумовлена зниженням тонусу шлункової стінки, стійким спазмом воротаря або звуженням пилородуоденального каналу, збільшує час агресивного шлункового соку. Запізніле спрацювання гальмівних нейрогуморальних механізмів, регульованих надходженням кислого вмісту в цибулину дванадцятипалої кишки, веде до надлишкової кислотопродукції, що також відіграє істотну роль генезі багатьох захворювань. Наявність дуоденогастрального рефлюксу призводить до впливу на слизову оболонку антрального відділу шлунка кишкового вмісту, що містить жовчні кислоти, до пошкодження шару захисного слизу, що покриває слизову оболонку, розвитку кишкової метаплазії.
Всі ці патологічні зміни скорочувальної активності шлунка і дванадцятипалої кишки призводять до збереження диспепсичних скарг, підтримці запального процесу зації симпатичної нервової системи та стимуляції норадреналіном? 1-адренорецепторів, асоційованих з депо Са 2+ на поверхні клітини, яке постійно поповнюється із позаклітинного середовища. При цьому відбувається мобілізація Са 2+ з депо та відкриття калієвих каналів. Подальший відтік іонів К+ викликає закриття кальцієвих каналів, гіперполяризацію клітинної мембрани та релаксацію міоциту. Зниження концентрації Са 2+ всередині клітини (і відповіднорозслабленню) сприяє збільшення вмісту внутрішньоклітинного цАМФ, стимуляція його виходу цГМФ-залежною протеїнкіназою та активний транспорт Са 2+ за допомогою кальцієвого насоса - кальцієвої АТФ-ази на внутрішній поверхні мембрани. У розвитку патології рухово-евакуаторної функції шлунка та дванадцятипалої кишки важливу роль відіграють зміна регулюючих впливів ЦНС, парасимпатичної та симпатичної нервових систем, порушення балансу нейротрансмітерів та регуляторних пептидів (серотоніну, мотиліну, холецистокініноза, нейротензин). ін) . Основні види порушень перистальтики шлунка та ДПК добре відомі. Однак розглядаючи зміни рухово-евакуаторної функції, необхідно розмежовувати порушення тонусу шлунка, дванадцятипалої кишки, роботи сфінктерного апарату (гіпо-або атонія, гіпертонус або спазм, дисмоторика при якій засмучена координація скорочувальної активності) та евакуації (уповільнення або прискорення евакуації, , ретроградна перистальтика, рефлюкси)
Дані порушення можуть поєднуватися між собою у різних комбінаціях. Так, наприклад, спазм воротаря може поєднуватися з дуоденостазом та уповільненням евакуації при нормальній скорочувальній активності шлунка, а зниження тонусу шлунка – з підвищеною скорочувальною активністю дванадцятипалої кишки, дуоденогастральним рефлюксом та нормальною евакуацією; дисфункція або спазм сфінктера Одді – з нормальною рухово-евакуаторною функцією шлунка та ДПК. Різноманітність поєднань подібних порушень іноді ставить перед лікарем важкі і часто прямо протилежні завдання, що ускладнює вибір адекватного лікарського препарату для корекції виявленої патології. Тому зрозумілий інтерес лікарів допрепаратам, які не тільки знімали б спазм або стимулювали скорочувальну активність, а й нормалізували її. В даний час для нормалізації рухово-евакуаторної функції шлунка найчастіше застосовуються прокінетики. До лікарських засобів цієї групи належать блокатори дофамінових рецепторів: центральних – метоклопрамід та периферичних – домперидон.
Через відсутність центральної дії та значно меншу кількість побічних ефектів (0,5–1,8% хворих порівняно з 20–30%) домперидон вважається препаратом вибору у лікуванні хворих з дискінетичними розладами. Дія домперидону заснована на блокаді периферичних дофамінових рецепторів у стінці шлунка та дванадцятипалої кишки, що призводить до посилення перистальтики переважно верхніх відділів травного тракту. Домперидон підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера, посилює скорочувальну активність шлунка та прискорює його випорожнення, покращує антро-дуоденальну координацію. Численні клінічні дослідження, присвячені застосуванню домперидону в лікуванні хворих на невиразкову диспепсію, показали його ефективність у 61–85% хворих. Нами також досліджувалася дія домперидону у 107 хворих з різними варіантами перебігу виразкової хвороби при проведенні консолідуючої терапії, загостренні хронічного панкреатиту, при хронічному калькульозному холециститі під час підготовки до планового оперативного лікування, а також у різні терміни після холецистектомії за наявності у пацієнта.
Всім хворим виконувались фіброгастродуоденоскопія, реогастрографія (багатозональна імпедансометрія), УЗД шлунка та дванадцятипалої кишки, за потреби – рентгенокімографія. Показаннями до призначення препарату були: ослаблення скорочувальної активностішлунка, уповільнення евакуації, дуодено-гастральний рефлюкс, домішка жовчі в шлунковому вмісті, наявність супутнього рефлюксезофагіту. Усі хворі приймали препарат у стандартних дозах протягом 20 діб. Контрольні обстеження виконувались на початку та після закінчення лікування. Оцінювалася частота пацієнтів з нормальною, посиленою, ослабленою скорочувальною активністю та дисмоторними порушеннями до та після курсу домперидону. Для оцінки прокінетичного ефекту хворі розділили на чотири групи за ступенем порушень рухової функції шлунка на початку лікування. У першу групу увійшло 34 хворих з ослабленою скорочувальною активністю шлунка, у другу - 24-пацієнта, у яких при нормальному тонусі шлункової стінки спостерігалося порушення евакуаторної функції шлунка, в третю - 18 осіб з посиленою активністю. Четверту групу становив 31 хворий із дисмоторними порушеннями, тобто. різними типами скорочувальної активності шлунка в тілі та в антральному відділах шлунка, а також дуоденогастральним рефлюксом. Виявилося, що дія домперидону при різних типах рухових порушень була різноспрямованою. При ослабленні перистальтики на початку лікування відбувалося підвищення тонусу шлункової стінки та нормалізація перистальтики у 85,3% хворих.
При нормально нормальних значеннях тонусу шлункової стінки і порушеннях евакуаторної функції шлунка у 29,2% відзначалася поява рухово-евакуаторних розладів. Застосування домперидону при посиленій скорочувальній активності супроводжувалося зниженням тонусу шлункової стінки та нормалізацією показників у 83,3% хворих. У пацієнтів із дисмоторними порушеннями відбулася нормалізація моторики у 54,8% випадків. Загалом застосування домперидону призводило до нормалізації рухово-евакуаторної функції шлунка.та дванадцятипалої кишки у 72,9% хворих. Іншою групою лікарських засобів, що широко застосовуються для нормалізації рухово-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту, є спазмолітики, серед яких виділяється мебеверин (Дюспаталін).
На відміну від інших спазмолітиків дюспаталін має подвійний механізм дії. Як блокатор натрієвих каналів, Дюспаталін перешкоджає надходженню Na + всередину клітини, що опосередковано призводить до закриття кальцієвих каналів і послаблення м'язових скорочень. Крім цього, він блокує заповнення депо кальцію на мембрані міоциту після стимуляції? 1-адренорецепторів, що не дає розвинутися рефлекторної гіпотонії. Подвійний механізм дії дозволяє говорити про нормалізуючу дію Дюспаталіну на рухову функцію ШКТ.
Численні клінічні дослідження як у нашій країні, так і за кордоном довели ефективність та безпеку Дюспаталіну в лікуванні багатьох захворювань ШКТ, що супроводжуються спазмом гладкої мускулатури, та дозволили позначити наступний спектр особливостей його дії:
• виражена спазмолітична дія;
• відсутність рефлекторної гіпотонії;
• селективна дія тільки на гладком'язові клітини ШКТ;
• тропність до сфінктера Одді
• відсутність холінергічних ефектів;
• відсутність вазадилатуючого та кардіотропного впливу;
• швидке досягнення ефекту при пероральному прийомі;
Застосовуючи Дюспаталін у хворих з жовчно-кам'яною хворобою (як до операції, так і в різні терміни після неї), при загостренні хронічного панкреатиту, з синдромом подразненої товстої кишки, ми звернули увагу на той факт, що, крім поліпшення перебігу основного захворювання, у багатьох хворих відбувалася і нормалізація порушеноїрухово-евакуаторної функції шлунка та ДПК.