МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ КІСТОК
До основних сучасних методів лікування переломів кісток відносяться витяжка, гіпсова пов'язка та оперативне лікування. Ці методи слід застосовувати в комплексі з лікувальною фізкультурою, масажем, механо- та фізіотерапією.
Розрізняють два види постійного витягування: скелетне та шкірне.
Скелетне витягування. Період після Другої світової війни характеризується бурхливим розвитком старих та появою нових, переважно оперативних, а також компресійно-дистракційних методів лікування переломів. У зв'язку з цим виникла думка, що класичний метод лікування переломів – скелетне витягнення – зжив себе та втратив значення. Однак дійсність така, що і в даний час показання до застосування скелетного витягу досить широкі.
Скелетне витягування дає можливість успішно виконати основні вимоги лікування переломів – досягти репозиції уламків протягом перших днів і створити іммобілізацію у поєднанні з функціональним лікуванням. Тут ми маємо на увазі значну кількість хворих із закритими діафізарними переломами стегна, гомілки та плеча з косою або гвинтоподібною лінією зламу або багатооскольчастими переломами.
Особливо показано скелетне витягування при важких для лікування переломах багатооскольчатих великих кісток. Репозиція таких переломів особливо складна при навколосуглобовій їхній локалізації. Відомо, що оперативне лікування або репозиція таких переломів за допомогою компресійно-дистракційних апаратів нерідко пов'язані з великими технічними труднощами, що загрожують ускладненнями. У зв'язку з вимушеним скелетуванням кістки при відкритій репозиції багатооскольчатих переломів для зрощення потрібні багато місяців гіпсової іммобілізації. І навпаки, вміло здійснене скелетне витягування часто даєповноцінну репозицію всіх переломів сегмента та зрощення відбувається у більш короткі терміни.
У більшості хворих при правильному накладенні скелетного витягу вдається отримати добрі результати. Іноді скелетне витягування застосовується як підготовчий метод перед необхідним оперативним втручанням при медіальних переломах і хибних суглобах шийки стегна, неправильно зростаються діафізарних переломах зі значним зміщенням уламків, свіжих і застарілих вивихах стегна. При всіх цих станах попередньо накладене скелетне витягування дозволяє провести операцію значно більш сприятливих анатомічних умовах.
Тимчасово скелетне витягування застосовується також у хворих із закритими діафізарними переломами за наявності показань до оперативного лікування, але з пошкодженою шкірою в області подальшої операції. За таких обставин
витяг служить зручним способом тимчасової фіксації до повного загоєння шкірних ран і саден.
Скелетне витягування у деяких хворих є єдино допустимим методом тимчасової іммобілізації. Йдеться про осіб з множинними чи поєднаними травмами, особливо у стані травматичного шоку. У такого контингенту хворих накладення скелетного витягу набагато менш травматично, ніж гіпсова іммобілізація, особливо при переломах стегна або тазу. Сюди можна віднести також хворих з відкритими переломами та великою зоною ушкодження м'яких тканин, коли гіпсова пов'язка перешкоджає лікуванню великої рани. У зв'язку з цим можна згадати і застосування скелетного витяжки хворим, у яких перелом поєднується з опіком цього сегмента кінцівки.
Показання до скелетного витягу нерідко виникають при невдачі інших методів лікування переломів, наприклад, при вторинному зміщенніуламків у гіпсовій пов'язці та наявності протипоказань до оперативного лікування. У ряду хворих цей метод є доцільним або єдино можливим методом лікування.
Тяга при скелетному витягу проводиться безпосередньо за кістку за допомогою спиці, скоби, цвяха.
Найбільш щадним є витяг за допомогою спиці з нержавіючої сталі. Спиця, проведена через кістку, натягується у спеціальній дузі. Вводять спицю за допомогою ручного або електричного дриля, а також телескопічного направляючого апарату нашої конструкції (А. В. Каплан, 1935). А. І. Трубніков (1956) замість направляючого апарату користується циліндричною трубкою довжиною 10 - 12 см. Діаметр її каналу відповідає товщині спиці. У дузі ЦИТО натяг спиці проводиться за допомогою спеціального гвинта, вмонтованого в дугу.
Введення спиці в кістку - хірургічне втручання, що вимагає дотримання суворої асептики. Область перелому до введення спиці знеболюють 20-30 мл 1-2% розчину новокаїну. Потім ногу укладають на шину. Напрямний апарат разом із вставленою в нього спицею стерилізують кип'ятінням. Шкіру на місці введення спиці попередньо змащують йодом. Місце введення та виходу спиці з обох боків знеболюють 20 мл 0,25-0,5% розчину новокаїну. Після введення спиці шкіру біля вхідного та вихідного отворів закривають невеликими марлевими наклейками. Щоб спиця не пересувалася, на неї з обох боків надягають спеціальні фіксатори. Ротування кінцівок усувають підтягуванням догори відповідної сторони дуги.
Скелетне витягнення зазвичай проводиться за бугристість великогомілкової кістки, виростки стегна (при переломах тазу і стегна), надлогодинну ділянку і кістку п'яти (при переломах гомілки), надмищелкову область або основу ліктьового відростка (припереломах плеча). Витяг за великий рожен застосовується при деяких переломах тазу з центральним вивихом стегна.
Точка проведення спиці через великий рожен визначається наступним образам: двома пальцями (I та II) промацують великий рожен; на передній поверхні, ближче до його основи, вибирають точку і через неї перпендикулярно до довгої осі стегна або під кутом 120-140 ° (спереду і знизу назад і вгору) вводять спицю. На неї накладають дугу невеликих розмірів, щоб вона не впиралася в ліжко; кінці спиці скуштують. Недолік такого витягу в тому, що дуга впирається в ліжко і спиця часто травмує м'які тканини. У цьому відношенні більше, доцільно налагодити бічне скелетне витягування за допомогою штопорного гачка, введеного зовні у великий рожен, або спиці з наполегливою площадкою, введеною в область підвірлення.
Місце проведення спиці в ділянці виростків стегна визначають наступним чином: I і II пальцями промацують надвиростки стегна; трохи вище, на рівні верхнього краю надколінка та середини передньозаднього діаметра діафіза стегнової кістки, проводять спицю зовні всередину або навпаки. При цьому потрібна велика
обережність, тому що спиця може потрапити в колінний суглоб, поранити судини та нерви підколінної області, а у дітей пошкодити епіфізарну лінію кістки.
Виходячи з цих міркувань, ми порівняно рідко застосовуємо витяг за виростки стегна.
Безпечніше і простіше провести спицю через бугристість великогомілкової кістки, тому що на цьому рівні немає суглобової сумки, а судини та нерви розташовані глибше. З зовнішньої поверхні великогомілкової кістки легко визначається невеликий майданчик, розташований на 1-1,5 см кзади від вищої точки бугристості; через неї і слід проводити спицю.
Для лікування переломів стегнаскелетним витяженням спиця може бути проведена через виростки стегна або бугристість великогомілкової кістки.
При витягуванні за виростки стегна тяга проводиться безпосередньо за дистальну частину зламаної кістки; колінний суглоб залишається вільним, що дозволяє робити ранні рухи в суглобі і попереджає розтягнення зв'язкового апарату колінного суглоба. Однак витяг за бугристість великогомілкової кістки має ряд зазначених вище переваг перед витягуванням за виростки стегна.
Для того щоб вправити уламки, потрібно розтягнути м'язи стегна, у тому числі і гомілки, що прикріплюються. При витягуванні зв'язковий апарат мало піддається розтягуванню, оскільки тяга діє насамперед на м'язи, що скоротилися. Крім того, витягнення великими вантажами проводиться тільки в перші дні, до вправлення уламків, а надалі вантаж зменшують.
Наведені нами віддалені спостереження після тривалого витягнення за бугристість великогомілкової кістки показали, що функція колінного суглоба не страждає. Запальні явища, які можуть розвинутись навколо спиці, легше ліквідувати в області бугристості великогомілкової кістки, ніж у зоні виростків стегна, покритих великим масивом м'язів і тісно пов'язаних із сумкою колінного суглоба.
При лікуванні переломів гомілки спицю для витягування проводять через надлодникову область або кістку п'яти. Спицю в надлодниковій області проводять на 2-3 см вище найбільш виступаючої точки на внутрішній кісточці і на 1-2 см кзади від переднього краю великогомілкової кістки.
Проводячи спицю через кістку п'яти, потрібно стежити, щоб вона не проникла в п'ятково-таранний суглоб і не пошкодила б сухожилля і задню великогомілкову артерію. Місце введення спиці в кістку п'яти встановлюють наступним чином: на 3-4 см кзади і нижче найбільшвиступаючої точки на внутрішній кісточці визначається невеликий майданчик, через який зсередини назовні і вводять спицю.
Мал. 1. Демпферована система скелетного витягу по Мітюніну та Ключевському.
При лікуванні переломів плечової кістки спицю проводять через надмищелкову область або ліктьовий відросток. Проводячи спицю через надмищелкову область, потрібно врахувати топографічне розташування судин і нервів і намагатися не пошкодити ліктьовий, променевий і серединний нерви та плечові судини.
Місце введення спиці в область ліктьового відростка лежить на 2-3 см дистальніше його верхівки і на 1 см углиб від краю кістки.
Величина вантажу, необхідного для вправлення, залежить від локалізації перелому, його виду, характеру усунення уламків, потужності м'язів та давності травми. Скелетне витягування за допомогою спиці можна проводити протягом досить тривалого часу
- До 80 днів, а іноді і більше. Протягом цього періоду слід уважно стежити за витягненням. Запальні явища, що починаються, і болі в області спиці служать симптомами ускладнення, що розвивається, і показанням до видалення спиці.
Щоб усунути можливість інфікування кістки при видаленні спиці, її з одного боку біля шкіри скуштують і ретельно дезінфікують бензином, спиртом і йодом. За наявності запальних явищ спицю видаляють, просуваючи у бік, де більш виражено запалення. Видаливши спицю, отвір змащують йодом і заклеюють. Зазвичай шкірна ранка за кілька днів гоїться. Щодо кістки, то на рентгенограмах тривалий час після видалення спиці і особливо цвяха визначається канал.
Для того, щоб скелетне витягування було більш ефективним, І. І. Джанелідзе (1937) рекомендував роликові блоки на шинах, при яких сила витягуванняменше підвішеного вантажу на 25%, замінити шарикопідшипниковими. Н. К. Мітюнін (1964) запропонував і надалі спільно з В. В. Ключевським (1969) детально розробив систему демпферування скелетного витягу (рис. 1). Пружина, вставлена між скобою та блоком, демпферує (гасить) коливання сили витягування. Цим забезпечується спокій зони перелому і м'язів, що розтягуються.
Для усунення зміщень по ширині при лікуванні переломів скелетним витяженням зазвичай користуються бічним витягуванням і противитяжкою за допомогою петель, що вправляють, і спеціальних пелотів. З цією ж метою О. Borchdrevink (1925) використовував дріт, проведений через два розрізи навколо кістки: за неї здійснюється бічне скелетне витягування. A. Schweizer (1932) через проксимальний уламок проводив поперечно спицю Кіршнера, загинаючи її кінець петлею. Далі через розріз шкіри спиця проводилася до упору петлі кістку. За виступаючу частину спиці
здійснювалося бічне витягування. Спицю Кіршнера вигинають також петлеподібно; такий згин вільно проходить через м'які тканини без додаткового розрізу. Були також запропоновані спиці з наполегливими майданчиками; їх проводили через глибокий розріз і натягували у дузі Кіршнера чи спеціальної скобі (Н. До. Мітюнін, У. У. Ключевський, 1974).
Шкірне витягання. Шкірне (клейове та лейкопластирне) витяг полягає в тому, що тяга проводиться не безпосередньо за кістку, а за шкіру. Дія шкірного витягу значно слабша скелетного. Клейове витяг витримує лише невеликі вантажі – до 3-5 кг; при великих вантажах пов'язка зсувається. Застосування клею іноді веде до утворення пухирів та дерматиту. Шкірне витягування може спричинити здавлення м'яких тканин, порушення крово- та лімфообігу. При судинній недостатності, склерозі судин, особливо улюдей похилого віку, шкірне витягування може призвести до більш тяжких розладів аж до некрозу. З цих міркувань у старечому віці слід уникати витягання шкіри; у необхідних випадках йому слід віддати перевагу скелетному витягу. Клейове витягування застосовується при переломах нижньої кінцівки без зміщень, коли витяг служить переважно для її іммобілізації; при переломах плеча, коли для вправлення уламків не потрібно великої сили; у пізніші терміни лікування замість знятого скелетного витягування, і навіть при переломах в дітей віком молодшого віку.
Для шкірного витягування зазвичай користуються липким пластиром, клеолової та цинк-желатинової пов'язками.
Стандартна шина для лікування переломів нижньої кінцівки. При витяганні ногу поміщають на шину, що надає кінцівки положення фізіологічного спокою. Існує багато шин різної конструкції: Брауна, Белера, Чакшина, Богданова, Ланда, Шулутко та ін. Ми користуємося переважно стандартною шиною з блоками, виготовленою ЦИТО. У, Англії та інших країнах широко користуються при витягненні шиною Томаса.
Щоб шині з усією системою постійного витягування надати стійкості та забезпечити хворому правильне положення, між сіткою ліжка та матрацом кладуть дерев'яний щит. Протитягу при постійному витягуванні створюють, поміщаючи кінець ножа ліжка на спеціальні підставки. Для цього користуються дуже зручною підставкою ЦИТО, сходовою підставкою або підставкою-тумбочкою. Чим більша потрібна сила витягання, тим вище піднімають ножний кінець ліжка. Наприклад, при витяганні вантажем від 6 до 10 кг ножний кінець ліжка піднімають на 30 см від підлоги, при витягуванні вантажем від 11 до 15 кг – на 70 см.
При переломах стегна в середньому та верхньому відділах периферичний уламок треба відвести в тубік, куди спрямований центральний уламок. Для цього витяжка роблять у положенні відведення нижньої кінцівки, використовуючи для цього спеціальні підставки, що підвішуються до ліжка.