Методи лікування раку шийки матки
Можна вважати твердо встановленим, що без застосування променистої енергії лікування при раку шийки матки проводити не можна і що для більшості хворих цей метод лікування єдино раціональний. Питання про оперативне лікування хворої (до або після лікування променистою енергією) слід вирішувати залежно від спеціальних показань та низки умов. Таким чином, оперативний та променевий методи лікування не є конкуруючими, поєднання цих методів є необхідним і найбільш ефективним.
1. Хворі віком до 30-35 років, коли рак шийки матки припиняє особливо злоякісно і погано піддається променевому лікуванню. Крім цього, променева терапія (особливо у тих, хто не народжував) нерідко веде до стенозів і стриктур піхви. Наступне статеве життя у цих випадках супроводжується постійною травмою слизової оболонки піхви з утворенням екскоріацій, виразок та виникненням місцевих запальних процесів (кольпітів). У таких хворих вигідніше оперативне втручання з наступною рентгенотерапією.
2. Хворі з нечутливими до рентгенових променів формами раку. Особливо підозрілі щодо аденокарциноми.
3. Хворі на I стадії хвороби з рецидивами після променевої терапії.
4. Хворі, яким технічно неможливо застосовувати радій (потворності, атрофії, стенози піхви, атрезії).
5. Хворі на рак шийки матки у поєднанні з пухлинами придатків.
Спірним є питання лікування у тих випадках, коли рак шийки матки поєднується з хронічним сальпінгооофоритом. Ми вважаємо за краще оперувати, знаходячи, що вигідніше видалити такі придатки, ніж ризикувати загостренням процесу при променевому лікуванні і тим самим позбавити хвору іноді на тривалий термін можливості та оперативного та променевого лікування. Деякі клініцисти припоєднанні раку шийки матки з хронічним сальпінгітом рекомендують виробляти сальпінгектомію, а через три тижні після операції лікувати первинне вогнище радієм. Чи можна визнати таку методику раціональної у кожному разі, звісно, потрібна строга індивідуалізація.
Оперативно-променева терапія можлива у різних варіантах.
1. Черевосічення та пунктура пухлини радієвими голками. Зважаючи на літературні дані, цей метод лікування себе не виправдав. В даний час є пропозиції замість радієвих голок користуватися нейлоновими нитками, які вплітаються радіоактивні ізотопи з коротким періодом напіврозпаду. Такими нитками обвиваються пухлинні інфільтрати малого тазу.
2. Радієва терапія та наступна гістеректомія. Така методика більшістю клініцистів застосовується за відсутності впевненості у тому, що у глибині не залишилося ракових гнізд, які за операції можуть бути видалені, але це підвищує ефективність лікування.
Після променевої терапії оперативне втручання показано, коли пухлина виявилася нечутливою до радію або швидко настав рецидив. Звичайно, за всіх цих умов пухлина має бути доступною оперативному втручанню.
Попереднє лікування променистою енергією всіх хворих, намічених до оперативного втручання, з метою покращення безпосередніх результатів операції (смертельність, ускладнення) нам видається недоцільним.
3. Оперативне втручання та наступна променева терапія (радієва терапія та рентгенотерапія).
Застосування післяопераційної рентгенотерапії нині немає ніяких суперечок, і доцільність цього заходу не підлягає сумніву.
Викладаємозразкову схему лікування раку шийки матки. Більшість клініцистів користуються фракціонованимметодом опромінення. Цей метод в основному полягає в тому, що два-три радієві препарати (що містять по 10 мг радію або рівноцінну кількість радіоактивного кобальту) вводять у піхву, цервікальний канал і порожнину матки.
Тривалість сеансу радієвої терапії – 45 годин, після чого роблять перерву на два-три дні, протягом яких хвора піддається рентгенівському опроміненню. Весь курс лікування складається із семи-восьми сеансів і триває в середньому 30-40 днів. Дози в наведених нижче точках (зонах) тазу в залежності від різного розміщення радієвих препаратів будуть не однакові. Наприклад, якщо радієві препарати прикладають безпосередньо до шийки матки, то доза в точці В складе 37% дози, отриманої в точці А, а при внутрішньоматковому застосуванні доза в точці буде становити лише 16% дози в точці А.
Лікування радієм при раку шийки маткив основному проводиться наступними способами:
1. Введення радієвих препаратів у піхву: а) прикладання радію безпосередньо до пухлини на шийці матки; б) введення радію в бічні склепіння піхви.
2. Введення радію в цервікальний канал та в порожнину матки.
3. Одночасне введення радію в порожнину матки та у піхву по одному із зазначених вище варіантів.
У сприятливих випадках на кінець лікування пухлина зникає. Якщо ж цього не відбувається, то подальші спроби променевого лікування повинні бути залишені, щоб уникнути важких ускладнень.
Як правило, до кінця лікування спостерігаються явища сухого дерматиту, що закінчується злущуванням поверхневих шарів епідермісу, причому надалі шкіра на опромінених місцях пігментується.
Поява ексудативного дерматиту є сигналом припинення опромінення даного поля.
Якщо розвиваються не різко вираженісимптоми циститу або ректиту, то потрібно спробувати змінити методику лікування, а при різко виражених явищах іноді доводиться відмовитися від продовження лікування, щоб уникнути тяжких ускладнень.
Віддалені результати лікування раку шийки матки за останнє десятиліття покращуються. Багато в чому ці успіхи пов'язані з удосконаленням методики променевої терапії. Безперечно позначається на ефективності лікування широке застосування антибіотиків, завдяки чому різко зменшилася кількість ускладнень у процесі променевого лікування. Це дозволяє проводити лікування без тривалих перерв, які зумовлюються ускладненнями, що приєднуються, а отже, без порушення ритму опромінення.
Паліативні методи терапії. Паліативна терапія здебільшого буває спрямована на усунення тих чи інших симптомів.
З різних методів, що застосовуються при запущених формах раку, в амбулаторній практиці широко користуємося аутогемотерапією. З медикаментозних засобів застосовуємо кальцій та магній. Так як у запущених випадках раку є зазвичай гіпокальцимія, слід застосовувати 5% розчин хлористого кальцію (по дві столові ложки на день), що сприяє, крім того, зменшенню кровотеч. Сірчанокислий магній (5% розчин, по дві-три столові ложки на день) при систематичному прийомі регулює стілець. Крім того, є спостереження, що вказують на те, що магній затримує ріст пухлини, посилює ефект застосовуваних наркотиків.
Щоб усунути запах, зумовлений іхорозним розпадом пухлини, хворим призначають дезодоруючі та слабодезінфікуючі спринцювання (марганцовокалієва сіль, формалін).
Вторинна анемія на ґрунті тривалих кровотеч або одноразових рясних крововтрат нерідка при раку шийки матки. Іноді кровотечу вдається зупинити,застосовуючи звичайні у таких випадках засоби (тампонада, внутрішньовенне введення хлористого кальцію, переливання крові); у деяких випадках ці заходи виявляються недейственными.
Різка анемія іноді є єдиним протипоказанням застосування радикального лікування. У таких випадках показано перев'язування обох підчеревних артерій. Ця операція технічно проста, якщо немає пухлинної інфільтрації параметрія в місці проходження артерії, що може іноді уявити непереборні труднощі при її перев'язці. Навіть у запущених випадках хворі зазвичай переносять цю операцію легко, проте бувають і летальні наслідки, причиною яких найчастіше є перитоніт, спричинений, очевидно, потраплянням інфекції до черевної порожнини з інфікованого параметру.
Коли рак шийки матки переходить у запущену стадію, з'являється найтяжчий симптом – біль. Для усунення або полегшення болісних болів запропоновано низку заходів, які можуть бути поділені на дві групи: 1) медикаментозне лікування та 2) хірургічне лікування.
Медикаментозна знеболювання зводиться до призначення загальновідомих наркотичних засобів; але тут може бути шаблону у застосуванні тих чи інших медикаментів.
При раку шийки матки болі можуть бути зумовлені різними причинами: 1) стислішим або залученням в пухлинний процес симпатичних тазових нервів; 2) невралгіями запального характеру; 3) стеноз сечоводів на ґрунті здавлення їх пухлинними інфільтратами; 4) метастазами у хребет (сакрально-люмбальні метастази).
У ряді випадків (при запальних невралгіях) допомагають саліцилат, пірамідон, антипірин протягом тривалого часу. Ми завжди починаємо з більш слабких наркотиків (кодеїн, беладонна) і в міру звикання до них додаємо більшесильно діючі (морфін, пантопон).
Хвора укладається на тверду каталку на бік таким чином, щоб сторона, на якій відчуваються болі, була звернена догори. Під таз підкладається валик висотою в 20-25 см для того, щоб підняти попереково-крижову ділянку хребта. Спина згинається якомога більше, і хвора всім корпусом повертається дещо вентрально. Голова лежить без подушки, бо вона повинна бути на найнижчому рівні по відношенню до хребта. При такому положенні хворий задні (чутливі) коріння, що є об'єктом дії спирту, знаходяться у найвищій точці. Слідом за цим; тонкою довгою голкою проводиться прокол між IV і V (можна і між III і IV) поперековими хребцями. Отримавши кілька крапель чистої спинномозкової рідини, з'єднують однограмовий шприц Рекорду, в якому знаходиться абсолютний спирт, з голкою і починають повільно вводити спирт з таким розрахунком, щоб 0,5 мл спирту було введено протягом чотирьох-п'яти хвилин.
Так як питома вага спирту дорівнює 0,806, а питома вага спинномозкової рідини-1,007, то спирт, введений в субарахноїдальний простір, в силу легшої питомої ваги перебуватиме на поверхні рідини і омиватиме задні чутливі коріння. Тому, щоб забезпечити проникнення спирту саме до цих корінців, а не в будь-яке інше місце, що може викликати різні ускладнення, не рекомендується після з'єднання шприца з голкою насмоктувати в шприц спинномозкову рідину і змішувати її зі спиртом. Після закінчення введення спирту хвора повинна перебувати в наданому їй положенні протягом години, після чого її переносять у ліжко, де вона повинна лежати в горизонтальному положенні без подушки протягом двох годин. Доліотті вказує, що 95° спирт, так само як і абсолютний,можна вводити у кількості 0,2-0,8 мл залежно від інтенсивності болю.
До хірургічних методів знеболювання потрібно віднести резекцію або перерізання пресакральних нервів та хордотомію. Перша операція застосовується лише у випадках, коли інфільтрати не перешкоджають підходу до зазначених нервів; тому операцію слід робити можливо раніше. При болях, зумовлених ураженням plexus sacralis, а також здавленням сечоводів та розладом функції нирок, операція ефекту не дає.
Операція хордотомії - розтин переднебокового пучка Говерса в спинному мозку на рівні п'ятого грудного сегмента - є складнішим хірургічним втручанням, що вимагає вміння оперувати на нервовій системі та спеціального інструментарію. Первинну операційну летальність після хордотомії слід визнати високою - від 6 до 25%. Нерідко спостерігаються при цій операції ускладнення у вигляді парезів та паралічів нижніх кінцівок.