Методика закриття ілеостоми
Принцип закриття ілеостоми- відновлення безперервності кишкової трубки, яка була перервана на рівні ілеостоми.
Ступінь складності цього втручання залежить від вираженості спайок, способу формування стоми і, особливо, від того, наскільки близько один до одного знаходяться петлі, що з'єднуються. Зазвичай ілеостому закривають після повного вирішення проблеми дистальних відділах кишки (анастомоз, запалення тощо.).
Ліквідація кінцевої ілеостомиможе бути пов'язана з більш складною операцією - формуванням анастомозу зі збереженою прямою або товстою кишкою (клубово-товстокишковий анастомоз), або з виконанням проктектомії (проктоколектомії) з ілеоанальною реконструкцією (виразки).
Терміни закриття залежать в основному від перебігу відновлювального періоду після першої операції, а також від пріоритетів у лікуванні - необхідності ад'ювантної хіміотерапії або хіміопроменевої терапії.
а)Місце проведення: • Стаціонар, операційна. • Альтернатива • Залишити незачиненою: при невирішених проблемах у дистальних відділах. • Технічні варіанти: лапароскопічно асистоване закриття або закриття через широку лапаротомію.
б)Показання для закриття ілеостоми: • Наявність петльової ілеостоми з підтвердженою цілісністю дистальних відділів/анастомозів більше 6 тижнів після формування (крім тих випадків, коли необхідна більш рання повторна лапаротомія), нормалізація нутритивного статусу хворого повністю знижена доза стероїдів. • Наявність кінцевої ілеостоми, збережений комплекс анального сфінктера та можливість виконання реконструктивно-відновної операції. • Наявність петльової ілеостоми та невирішені проблеми в дистальних відділах або порожнині тазу => БПЕ таконверсія від петльової ілеостоми до кінцевої колостоми.
в)Підготовка: • Петльова ілеостома: адекватне дослідження стану дистальних відділів; пошук неспроможності або стриктури -> пальцеве дослідження, ендоскопія, іригоскопія з водорозчинним контрастом чи інші методи. • Кінцева ілеостома: обстеження, обговорення варіантів подальшої резекції/реконструкції. • Стіл №0 за день або промивання кишки у невеликій кількості. • Антибіотикопрофілактика. • Ударна доза стероїдів (хворі на ВЗК), якщо хворий приймав стероїди протягом останніх 6 місяців.
г)Етапи операції закриття ілеостоми:
1. Положення пацієнта: лежачи на спині або модифіковане положення для проміжного каменесічення (залежно від переваг хірурга або необхідності проміжного доступу).
А)Закриття петльової ілеостоми: 2. Два напівовальні розрізи шкіри в поперечному напрямку навколо стоми, що проходять по дотичній до шкірно-слизової сполуки у орального та каудального краю ілеостоми. 3. Розсічення шкіри. 4. Обережне виділення стоми зі всіх шарів черевної стінки за допомогою робочих ножиць: необхідно уникати випадкового пошкодження стінки кишки (надлишкові тракції, застосування електрокоагуляції). 5. Мобілізація кишки від апоневрозу доти, доки відкриється доступ у черевну порожнину. 6. Подальше обережне виділення кишки по колу для запобігання випадковому пошкодженню стінки кишки: якщо подальша мобілізація є небезпечною або неадекватною, можливий перехід до серединної лапаротомії та виділення стоми зсередини (10-15% випадків). 7. Перетин брижі на невеликій ділянці у верхівки петлі після адекватної мобілізації сегмента тонкої кишки, що несе стому. 8. Анастомоз: а.Степлерний функціональний анастомоз «кінець у кінець»: дві ентеротомії у підстави хоботка стоми для введення двох бранш 75 мм лінійно-ріжучого степлера в коліну, що приводить і відводить, закриття степлера, прошивання без захоплення брижі => видалення степлера, перезаряджання новою касетою та поперечне прошивання з перетином сегмента тонкої кишки, що несе стому; повне або часткове обшивання лінії скріпного шва: краї шва, точка перетину, «розвилка»; ушивання вікна в брижі. б. Ручний анастомоз "кінець у кінець": показаний у випадках неадекватної довжини та мобільності кишки => резекція сегмента тонкої кишки, що несе стому, або евагінація хоботка з формуванням однорядного або дворядного анастомозу. 9. Занурення кишки у черевну порожнину, невелика іригація. 10. Відновлення цілісності прямого м'яза живота рідкісними швами, ушивання апоневрозу. 11. Зашивання шкіри (альтернатива: шкіра не ушивається для загоєння вторинним натягом).
Б)Закриття кінцевої ілеостоми: 2. Лапаротомія => обережний поділ спайок. 3. Слід уникати випадкового пошкодження кишки, але якщо це відбувається? дефект необхідно ушити негайно. 4. Обережне виділення ілеостоми: два напівовальні розрізи шкіри навколо стоми у шкірно-слизової сполуки та виділення з усіх шарів черевної стінки. 5. Реконструктивний анастомоз або резекція/пластика: а. Формування ілеоректального або ілеоколоанастомозу: ідентифікація сегмента товстої кишки, що приводить, => функціональний анастомоз «кінець на кінець» (як описано вище). б. Резекція дистального сегмента (наприклад, проктектомія) = gt; заміщення віддаленої прямої кишки, тобто. формування тонкокишкового резервуару та ілеоанастомозу з можливим накладенням проксимальної вимикаючої петльової ілеостоми. 6.Зашивання рани. 7. Установка калоприймача при реілеостомії.
д)Анатомічні структури, схильні до ризику ушкодження: розтин просвіту кишки, розриви брижі, пошкодження епігастральних судин.
е)Післяопераційний період: • Ведення хворих «fast-track»: прийом рідин на перший післяопераційний день (при відсутності нудоти та блювання) та швидке розширення дієти в міру переносимості. • Якщо очікується рідкий стілець => профілактичні засоби догляду за періанальною шкірою.
ж)Ускладнення: • Кровотеча (пов'язана з хірургічним втручанням), неспроможність анастомозу в 1% випадків (=> абсцес або формування зовнішнього нориці) тонкокишкова непрохідність (ТКН) до 25%, стриктура, неу функція анального тримання, необхідність реілеостомії, післяопераційна грижа. Інфекція в області стоми приблизно 20% випадків.