міхурові аерматози - Кулаги В
Захворювання проявляються утворенням пухирів; це різні з етіології, патогенезу, особливостей клінічних проявів та перебігу хвороби. Існує багато різновидів міхурових дерматозів (бульозний пемфігоїд, герпетиформний дерматит Дюрінга, хронічна доброякісна сімейна пухирчатка Гу-жеро-Хейлі-Хейлі та ін.).
Серед численних різновидів міхурових дерматозів найбільші труднощі виникають при веденні хворих з істинними
Ной (акантолітичної) пухирчаткою. Це найважче захворювання із групи міхурових дерматозів; без лікування хворі гинуть у термін до 1,5-2 років. У зв'язку з цим має особливе значення рання діагностика та призначення - за життєвими показаннями кортикостероїдів. При цьому навіть при мінімальних проявах хвороби (поодинокі бульбашки на шкірі або слизових оболонках) слід терміново призначати кортикостероїди, причому у великих дозах (до 20 табл/добу і вище – у перерахунку на преднізолон). Враховуючи це, діагноз вульгарної пухирчатки має бути обґрунтований та підтверджений лабораторними дослідженнями.
Вульгарна (звичайна) пухирчатка.
Діагноз підтверджується на підставі:
1) клінічнихПроявів. Характерна поява бульбашок на зовні не зміненій шкірі (вид "приклеєного") та (або) слизових оболонках. Висипання мономорфні, найчастіше локалізуються на тулуб (можуть повсюдно); вміст бульбашок спочатку серозний (надалі - при приєднанні інфекції може ставати каламутним, гнійним). Бульбашки можуть бути різної величини - від невеликих - до великих розмірів. Спочатку захворювання нерідко з'являються поодинокі бульбашки (цей період може бути тривалим, особливо при проявах на слизовій оболонці - до кількох тижнів і навіть 3-5 місяців). Однак, перебіг бульбашки - неухильнопрогресуюче; без лікування висипання стають рясними, генералізованими.
Бульбашки швидко розкриваються (особливо на слизових оболонках); утворюються яскраво-червоні ерозії, з тенденцією до периферичного зростання; надалі вони епітелізуються (спочатку захворювання – порівняно швидко; потім може спостерігатися тривала відсутність епітелізації); рубцевих змін немає (на шкірі деякий час у місцях колишніх висипань може зберігатися пігментація). Суб'єктивні відчуття при появі бульбашок відсутні, але після розтину бульбашок та оголення ерозій з'являється різка хворобливість.
Характерними для пухирчатки є позитивні симптоми - Нікольського (при потягуванні пінцетом за покришку міхура спостерігається її подальше відшарування) і симптому Асбоє-Ган-зена (при тиску на покришку міхура, що не розкрився, спостерігається подальше відшарування і збільшення його площі).
Часто при пухирчатці з'являються висипання на слизових оболонках, зазвичай, у порожнині рота (можуть спостерігатися в порожнині носа, глотки, на червоній облямівці губ, соціальній та області статевих органів). Відзначено, що при первинному ураженні слизових оболонок пухирчатка має тяжчий перебіг (В. Я. Некачалов, 1979). Ерозії на слизових оболонках бувають різко болючими, що утрудняє-
Є прийом їжі (одна з причин можливого виснаження); при приєднанні кандидозу утворюється білуватий наліт; відзначено специфічний запах із рота.
Зазвичай хворіють особи віком від 35-40 до 60 років; у дітей (особливо до 10 років) розвиток пухирчатки вважають казуїстикою. Спочатку захворювання на пухирчатку загальний стан хворих залишається задовільним. Без лікування та при генералізації висипів наростає погіршення загального стану (слабкість, зниження апетиту, підвищення температури тіла,діарея, набряки). Розвиваються загальнотоксичні явища, розлади серцевої діяльності (одна з причин – порушення водно-сольового обміну), нервово-психічні дисфункції. Значна втрата білка, рідини, загальна інтоксикація можуть закінчитися кахексією, синдромом поліорганної недостатності та летальним кінцем. Цьому сприяє ускладнення інфекцією (може призводити до гнійних осередків в органах, сепсису). У термінальній стадії (іноді за 3 дні до смерті) шкірні прояви піддаються регресу.
Слід зазначити, що клінічна картина (навіть у типових випадках) не є основою призначення кортикостероїдів. При цьому необхідне лабораторне підтвердження діагнозу пухирчатки.
2) ЦитологічнеДослідження має вирішальне значення у постановці діагнозу вульгарної пухирчатки. При цьому в мазках відбитках (з ерозій або слизових оболонок) виявляються акантолітичні клітини (клітини Тцанка). Це дегенеративні клітини шиповидного шару; спостерігаються при акантолізі; містять велике ядро (з 3-2-3 ядерцями) і обідок базофільної цитоплазми.
3)гістоморфологічніДослідження виявляють внутрішньоепідер-мальне (зазвичай у шиповидному шарі) розташування міхура (утворюється за рахунок акантолізису).
4) Методом прямоїІмунофлюоресценціїВиявляють у міжклітинних просторах епідермісу міцно фіксований lg G. Непряма імунофлюоресценція підтверджує наявність у сироватці циркулюючих антитіл до lg G у 80-90% хворих з активними проявами міхур.
5) Певну роль відіграють додаткові лабораторні дані: анемія, лейкоцитоз, еозинофілія, гіпоальбумінемія, протеїнурія, зниження виділення із сечею натрію("затримка хлоридів"З різким зниженням їх у добовій сечі може мати прогностичнезначення - це спостерігається перед смертю).
ЕтіологіяПухирчатки істинної досі дискутабельна (існує багато теорій, що свідчить про відсутність - єдиної, загальновизнаної). Існували теорії порушення водно-сольового обміну, інфекційна, нервово-ендокринна (нейродістрофі-
Чеські процеси, кореляція між ступенем пригнічення надниркових залоз і тяжкістю пухирчатки), інтоксикації та ін. В даний час популярність набула теорія вірусного походження (вплив ретровірусу на геном клітини - за наявної генетичної схильності). Значну роль відводять аутоімунним процесам (розвиваються у відповідь на зміну антигенної структури клітин епідермісу - під впливом різних агентів, що ушкоджують). При цьому спостерігається вироблення пемфігусних антитіл (відносять до lg G); виявляються (поряд із СЗ-компонентом комплементу) методом прямої РІФ в міжклітинному просторі епідермісу (у місцях утворення пухирів і в мабуть інтактній шкірі). Вважають, що вони призводять до акантолізису - через деструкцію десмосом, порушення регенераторного потенціалу епітеліоцитів. Прийнято вважати, що виявлення пемфігусних аутоанти-тіл (особливо фіксованих) свідчить про наявність пухирчатки, а по титру ЦВК можна судити про активність процесу (ЦВК зазвичай зникають при ефективному лікуванні).
Частота народження справжньої пухирчатки в загальній структурі дерматологічної захворюваності становить 0,7-1%; при цьому вульгарна пухирчатка становить до 80% і більше випадків. У минулому всі випадки захворювання пухирчаткою закінчувалися летальним кінцем (100%!; смертність від пухирчатки перевищувала таку при онкологічних захворюваннях); в даний час смерть настає в 5-15% випадків (при не раціональному лікуванні, ускладненнях відстероїдної терапії та інших причин).
Лікування. За життєвими показаннями призначають кортикостеро-ди Системної дії. З введенням стероїдів у терапію докорінно змінився прогноз хвороби, що стало можливим продовжити життя хворих; у ряді випадків - домогтися тривалої ремісії (зі збереженням працездатності). Початкова "ударна" доза преднізолону становить 80-100 мг на добу (20 табл - по 5 мг кожна - зазвичай є достатнім для усунення процесу). Однак, при тяжкому перебігу (у т. ч. - з початковими проявами на слизових оболонках) виникає необхідність у більш високих добових доз (пропонувався поріг преднізолону (200 мг/добу), вище якого призначати його недоцільно (крім методів пульс-терапії). Інші кортикостероїди (дексаметазон, тріамсі-нолон, метипред, полькортолон та ін.) призначають у дозах, еквівалентних за ефективністю дозам преднізолону (активність однієї таблетки більшості кортикостероїдів приблизно подібна).Слід 2/3 дози приймати після сніданку; ("імітуючи" добові циркадні ритми коливання їх вмісту в організмі; зазначено, що призначення стероїдів в однаковій дозі вранці, вдень і ввечері викликає більш виражену атрофію кори надниркової залози;
Ків). Підтримуючу дозу приймають 1 р/добу після сніданку. Хворим у вкрай тяжкому стані показана пульс-терапія – 1000 мг преднізолону на добу – у вигляді одноразового внутрішньовенного вливання (з наступним переходом на його пероральний прийом у звичайних дозах). При адекватній дозі виразний терапевтичний ефект (покращення загального стану, припинення появи свіжих бульбашок, активна епітелізація ерозій) зазвичай настає через 10-14 днів. З цього періоду можливе поступове зниження дози – на 1 табл кожні 7-10 днів – до підтримуючої – 15-10-5.мг/добу. При цьому чим меншою стає доза гормону, тим обережніше її зменшують. Зазвичай хворі довічно одержують глюкокортикостероїди. Відомі окремі спостереження повної відміни кортикостероїдів при пухирчатці, проте наслідки цього передбачити неможливо – завжди існує ризик загострення при відміні гормону (при цьому виникає необхідність призначення початкових високих доз). Багато протипоказань до використання кортикостероїдів (гіпертонічна, виразкова хвороба, туберкульоз, цукровий діабет, нервово-психічні захворювання та ін.) є відносними, тому що без лікування гормонами хворі гинуть у термін від 1,5 до 2 років. При "ризиках-захворюваннях" за показаннями призначають відповідні засоби (гіпотензивні, гіпоглікемічні, нейротропні, препарати, що захищають слизову оболонку шлунка; при остеопорозі - препарати кальцію, фосфору). Одночасно з великими дозами кортикостероїдів призначають препарати калію (хлорид калію, оротат калію), аспаркам та вітаміни. У процесі зниження дози кортикостероїдів доцільно проводити підтримуючу терапію (аскорбінова кислота, глі-цирам та інші препарати кореня солодки, антималярійні засоби, етимізол, мілайф та ін.). За показаннями призначають гастропротектори, анаболічні гормони, антибіотики, антимікотики.
При недостатньому ефекті від кортикостероїдів призначаютьЦі-тостатики:. днів (рекомендують поєднувати з кортикостероїдами); метотрексат внутрішньо по 2,5-5 мг на добу, 5-денними циклами з перервами 2-5 днів або внутрішньом'язово 10-20 мг 1 р/тиждень (на курс 3-5 ін'єкцій). При недостатній ефективності кортикостероїдів та протипоказаннях до застосування цитостатиків рекомендують призначати імунодепресанти.циклоспорин внутрішньо по 5 мг/кг/добу на 2 прийоми, до отримання клінічного ефекту, потім дозу знижують - до мінімальної підтримуючої.
У ряді випадків використовуютьІнтерферон або лаферон(інтраназально або місцево), метилурацил, апілак (всередину і місцево), гліцерофосфат кальцію, а також одночасно з кортикостероїдами - гамма-глобулін (по 1-3 мл 2 р / тиж; 7-9 ін'єкцій). Не рекомендує-
Ся при пухирчатці левамізол, тому що погіршує аутоімунні реакції, погіршує перебіг хвороби (А. Л. Машкіллейсон, 1980); а також небажано проводити аутогемотерапію (В. Я. Некачалов, 1970). При важких формах пухирчатки (особливо погано піддаються звичайним методам лікування або супроводжуються побічними явищами) використовують плазмаферез. Це призводить до тимчасового зниження або зникнення пемфігусних антитіл (що дозволяє зменшити дозу кортикостероїдів та цитостатиків). Рекомендують також гемосорбцію та фотоферез.
Велике значення при пухирчатці маєДогляд за хворими.Показані щоденні лікувальні ванни (38 ° С) з розчинами КМп04 (світло-рожевий колір), настоями квіток ромашки, календули та ін. (Не менше 60 хв). При цьому хворі набувають значного полегшення (в докортикостероїдний період постійне перебування у ванні з проточною водою дозволяло продовжити їм життя). Якщо білизна прилипла до ерозивних ділянок, хворого доцільно поміщати у ванну у білизну (вона відмокає, що зменшує травматизацію та біль). Після ванни покришки бульбашок проколюють, уражені ділянки тушують 0,5-1% розчином срібла нітрату, 1% водним або спиртовим розчином аналінових барвників або гранулином Шашина (100 мл 2% саліцилового спирту додають 25 г махорки, настоюють 2 тижні). Ерозії зрошують 2% розчином новокаїну, потім накладають мазі або креми (кортикостероїдні, що покращуютьепітелізацію – з доповненням масляного розчину ретинолу). Рекомендують використовувати противірусні мазі (50% інтерферонова, 2% теброфенова та ін). При ураженні ротової порожнини слід проводити полоскання (не менше 5 р/добу) розчинами: калію перманганату, 2% натрію гідрокарбонату, настоєм квіток ромашки, кори дуба, міцним чаєм (з додаванням 2% борної кислоти або настоянки евкаліпту - 10 кап. на склянку води). Лікування хворих пухирчаткою проводять у стаціонарі; показано часте кварцювання палати, прибирання дезінфектантами. Якщо доза кортикостероїдів становить більше 5 табл/добу, небажано переводити хворих на амбулаторне лікування.
Частими причинами смерті хворих на пухирчатку є: приєднання інфекції, недостатність надниркових залоз, тромбоембо-
Лії, порушення водно-сольового обміну – з результатом дисфункції ССС, гепаторенальний синдром, енцефалопатія та інші прояви поліорганної недостатності. Можливі кровотечі із шлунково-кишкового тракту, діабетична кома, геморагічні інсульти, інфаркти (у т. ч. у зв'язку з коагулопатіями). Своєчасна діагностика ускладнень дозволяє знизити ризик смерті. Показано у динаміці дослідження іонного обміну, КЩР, функціональних проб печінки, гемостазіограми, проби на толерантність до глюкози. Особливо важливими є такі показники: протромбіновий індекс, фібриноген і фібринолітична активність, глюкози в крові та сечі, хлориди в сечі (прогноз погіршується при екскреції хлоридів менше 2 г/добу). Корекцію виявлених відхилень слід проводити із залученням суміжних спеціалістів.