Мікоплазмова пневмонія
У дихальних шляхах людини виявлено п'ять видів мікоплазм, проте патогенність доведена лише для одного – Mycoplasma pneumoniae. Цей мікроорганізм є основним збудником пневмонії у дітей та молоді.
М. pneumoniae спочатку вважалася вірусом і отримала назву агента Ітона, але на початку 1960-х років було визначено її приналежність до роду Mycoplasma. Мікоплазми дрібніли з живих істот, здатні до самостійного розмноження. Вони прикріплюються до клітин інших організмів, щоб одержувати з них необхідні для існування речовини: нуклеотиди, жирні кислоти, стероли та амінокислоти. Мікоплазми мають дволанцюжкову ДНК, а їх геном складається з 577-1380 пар основ. М. pneumoniae вимоглива до умов вирощування; на середовищах, що зазвичай використовуються, вона росте занадто повільно, щоб це можна було використовувати в клінічній практиці.
Епідеміологія
Мікоплазмова пневмонія поширена по всьому світу і зустрічається будь-якої пори року. Збудники респіраторних інфекцій схильні викликати гострі та нетривалі спалахи; на відміну від них мікоплазмова пневмонія широко поширена у великих групах людей, які проживають спільно, та викликає епідемії з інтервалом у 4-7 років. Серед невеликих груп, які проживають спільно, захворюваність спорадична з тривалими нерегулярними спалахами.
Захворюваність на мікоплазмову пневмонію частково залежить від віку та наявності імунітету після перенесеної інфекції. Інфекції з яскравою клінічною картиною, як правило, спостерігаються у дітей віком від 3 років. У молодших дітей мікоплазмові інфекції протікають легко чи безсимптомно, часто виникає реінфекція. Захворюваність на мікоплазмову пневмонію найбільш висока у школярів. У дітей 3-15 років цей мікроорганізмвикликає 4-30% всіх позалікарняних пневмоній. Повторні інфекції розвиваються нечасто.
Ризик зараження у членів сім'ї великий, причому у значної частини інфекція, що заразилися, протікає у вигляді пневмонії. Зараження відбувається повітряно-краплинним шляхом, причому мікоплазма поширюється з великими краплями. Вважається, що інкубаційний період становить 1-3 тижні. Мікоплазмова пневмонія здатна викликати як спалахи в закритих колективах (новобранці, діти в літніх таборах, інтернатах), так і епідемії серед спільнот, що спільно проживають.
М. pneumoniae вражає клітини війчастого епітелію дихальних шляхів. Збудник має подовжену форму, що нагадує змію. Прикріплення до мембрани війчастих клітин опосередковується складовою мережею взаємодіючих адгезивних білків та білків, що полегшують адгезію. Ці білки структурно та функціонально взаємодіють, щоб мобілізувати та сконцентрувати білки адгезії на кінчику М. pneumoniae та забезпечити колонізацію слизових оболонок. Авірулентні штами, що виникають у результаті частих спонтанних мутацій, не здатні синтезувати специфічні білки адгезії або не можуть стабілізувати їх в органелах.
Вірулентні штами прикріплюються до війчастих епітеліальних клітин за допомогою глікопротеїдового рецептора, що містить залишки сіалових кислот. Потім мікоплазми впроваджуються між клітинами, при цьому рухи вій припиняються і врешті-решт уражені клітини злущуються. Хоча механізм цитопатичної дії не встановлений, усередині клітин М. pneumoniae не виявлено, крім того, вона рідко проникає за межі базальної мембрани.
У людей наявність антитіл захищає від мікоплазмової пневмонії, проте експерименти на хом'яках показали, що сироваткові антитіла без інших форм.імунітету дають неповний захист від інфекції У хом'яків більшість ліхфоцитів, що знаходяться навколо бронхів, містить антитіла. Проте, якщо придушити Т-клітинну ланку імунітету за допомогою антитимоцитарного імуноглобуліну, пневмонія у хом'яків не розвивається. Таким чином, патогенез мікоплазмової пневмонії дуже складний. Імунна відповідь може лежати в основі проявів захворювання, а також захищати від інфекції, що залежить від кількісного та якісного балансу між гуморальним та клітинним імунітетом. У осіб з порушеннями імунітету (наприклад, які страждають на гіпогаммаглобулінемію або серповидноклітинну анемію) мікоплазмова пневмонія протікає важче, ніж у осіб з нормальним імунітетом. У хворих на гіпогаммаглобулінемію М. pneumoniae може зберігатися в дихальних шляхах роками, незважаючи на неодноразові курси антибіотикотерапії. Мікоплазмова пневмонія - одна з найчастіших причин ОРДС у хворих на серповидноклітинну анемію. У хворих на СНІД мікоплазма не відноситься до провідних збудників інфекцій.
Симптоми мікоплазмової пневмонії
Найчастіше мікоплазма викликає бронхопневмонію. Початок захворювання може бути гострим, але зазвичай він поступовий. З'являється біль голови, нездужання, лихоманка, біль у горлі. Пізніше до них приєднуються ознаки ураження дихальних шляхів, включаючи захриплість та кашель. Нежить для інфекції, викликаної М. pneumoniae, нетиповий і зазвичай свідчить про вірусну етіологію. У нелікованих хворих захворювання протікає по-різному, але, як правило, у перші 2 тижні. кашель наростає, а наступні 3-4 тижні. усі симптоми поступово зникають. Кашель в більшості випадків сухий, проте у підлітків може відходити пінисте білувате мокротиння. Прояви хвороби зазвичай важчі, ніж можна було б очікуватифізикальних ознак. Фізикальні ознаки з'являються не відразу. Найчастіше найпомітніші з них - це свисті вологі хрипи, схожі на хрипи при бронхіальній астмі або бронхіоліті. У міру розвитку хвороби температура тіла наростає, кашель стає більш вираженим і може виникнути задишка.
Рентгенологічна картина мікоплазмової пневмонії неспецифічна. Зазвичай помітно посилення легеневого малюнка або ознаки бронхопневмонії, що у більшості випадків захоплює нижні частки легень. У 75% випадків є щільні прикореневі інфільтрати. Пайова пневмонія зустрічається рідко. У 33% збільшуються прикореневі лімфатичні вузли. Масивний плевральний випіт нетиповий, проте подібні випадки описані; Мікоплазмова пневмонія у цих хворих була тяжкою і протікала довше, ніж без плеврального випоту. Число лейкоцитів у крові, лейкоцитарна формула при мікоплазмовій пневмонії у межах норми. ШОЕ в більшості випадків підвищено.
Рідше мікоплазма спричиняє неспецифічне ураження верхніх дихальних шляхів, фарингіт, синуситу, круп або бронхіоліт. М. pneumoniae часто спричиняє експіраторну задишку у дітей з бронхіальною астмою. Описаний викликаний М. pneumoniae середній отит.
Діагностика мікоплазмової пневмонії
Не існує клінічних, лабораторних чи епідеміологічних ознак, які на ранніх стадіях захворювання дозволили б з упевненістю говорити про мікоплазмову етіологію. Але якщо пневмонія виникла у школяра чи молодої людини, особливо якщо найяскравіший її прояв — кашель, насамперед слід подумати про М. pneumoniae. Збудника можна виявити за допомогою посіву відокремлюваного із зіва або мокротиння, проте зростання зазвичай стає помітним не раніше, ніж через тиждень. Крім того,посів на мікоплазму проводять лише небагато лабораторії. М. pneumoniae викликає утворення холодових антитіл до еритроцитарного антигену I. Холодові антитіла викликають аглютинацію еритроцитів при низькій температурі, але не при кімнатній температурі. Іноді інфекція, спричинена М. pneumoniae, супроводжується гемолітичною анемією; мабуть, причиною гемолізу стають високі титри холодових антитіл. Мікоплазмову пневмонію вказує титр холодових антитіл 1:32 і більше. Більш специфічна ознака – наявність антитіл до мікоплазми класу IgM, які виявляють методом непрямої імунофлюоресценції або за допомогою ІФА. Титр антитіл визначають реакції зв'язування комплементу, за допомогою ІФА. Діагностичним вважається 4-кратне наростання титру в парних сироватках, взятих через 10-21 день від початку захворювання (у гострий період та у період одужання). Виділене з носа або глотки можна досліджувати на ДНК М. pneumoniae за допомогою ПЛР. Це дослідження займає трохи часу, яке чутливість і специфічність підтверджені багатьма дослідженнями. Якщо наявність мікоплазмової пневмонії доведено у кількох членів спільноти, ймовірність спричинених цим збудником інфекцій у решти членів значно зростає.
Лікування мікоплазмової пневмонії
Загалом мікоплазмова пневмонія протікає легко і рідко вимагає госпіталізації. Оскільки М. pneumoniae позбавлена клітинної стінки, на неї не діють пеніциліни та цефалоспорини. In vitro мікоплазма надзвичайно чутлива до еритроміцину, кларитроміцину, азитроміцину та тетрациклінів. Перелічені антибіотики також скорочують тривалість захворювання, але не призводять до загибелі М. pneumoniae, тому збудник може зберігатися у дихальних шляхах. У двох кооперованих дослідженнях,присвячених позалікарняним пневмоніям у дітей, була показана однакова ефективність еритроміцину, кларитроміцину та азитроміцину. Кларитроміцин та азитроміцин краще переносилися та швидше призводили до ерадикації мікоплазми з дихальних шляхів, ніж еритроміцин. Кларитроміцин призначався внутрішньо по 15 мг/кг/добу - 2 прийоми 10 днів; доза еритроміцину в 1-й день становила 10 мг/кг/добу, а в 2-5-й день - 5 мг/кг/добу внутрішньо. Обидва препарати забезпечували ерадикацію М. pneumoniae у 100% хворих. Крім того, доведено, що профілактичний прийом азитроміцину суттєво знижує ризик зараження у закритих колективах.
Ускладнення мікоплазмової пневмонії
Ускладнення, зокрема бактеріальна суперінфекція, нетипові. Методом посіву за межами органів дихання (наприклад, у синовіальній або плевральній рідині, СМР) мікоплазма виявляється рідко. Після впровадження в практику ПЛР специфічні для мікоплазмової пневмонії фрагменти ДНК стали виявлятися частіше, особливо в центральній нервовій системі. Позалегеневі інфекції можуть містити інвазію збудника або аутоімунні механізми, оскільки антигени людини часто перехресно реагують з антигенами мікоплазм. Навіть за відсутності симптомів ураження дихальних шляхів може залучатися шкіра, ЦНС, система кровотворення, серце, ШКТ та суглоби. Поразки шкіри представлені різними видами висипу, найчастіше зустрічається плямисто-папульозний висип, поліморфна ексудативна еритема, синдром Стівенса-Джонсона. Синдром Стівенса-Джонсона зазвичай розвивається через 3-21 день від появи симптомів ураження дихальних шляхів, існує менше 14 днів і рідко призводить до серйозних ускладнень.
Неврологічні ускладнення мікоплазмової пневмонії включають менінгоенцефаліт, поперечний мієліт, серозний менінгіт, мозочкову атаксію, параліч.Белла, глухоту, синдром ураження стовбура мозку, гострий демієлінізуючий енцефаліт та синдром Гійєна-Барре. Як правило, неврологічні ускладнення розвиваються через 3-28 днів (в середньому 10 днів) від появи симптомів ураження дихальних шляхів, але у 20% випадків вони передують останньому. Якщо енцефаліт виник у межах 5 днів від появи продромальних симптомів, то, ймовірно, він обумовлений інфекцією ЦНС, спричиненою мікоплазмою, якщо ж енцефаліт розвинувся на 8-й день і пізніше, то, швидше за все, етіологія його аутоімунна. Мікоплазмова пневмонія спричиняє 1-15% всіх форм енцефаліту у дітей. Найчастіше енцефаліт проявляється судомами, розладами свідомості, парезом лицевого нерва, атаксією та симптомами подразнення мозкових оболонок. У багатьох випадках має місце супутня вірусна інфекція, викликана ВПГ, герпесвірус типу 6, ентеровірусами або респіраторними вірусами. Поразка стовбура мозку тягне у себе важку дистонію і рухові порушення. Параметри СМР у своїй у межах норми чи відзначається легкий плеоцитоз (з допомогою лімфоцитів). Діагноз підтверджує позитивна ПЛР із СМР або відокремлюваним із глотки, а також діагностичний титр сироваткових антитіл. При МРТ виявляють осередкову ішемію, розширення шлуночків, дифузний набряк або множинні запальні вогнища у білій речовині (останнє характерно для постінфекційного демієлінізуючого енцефаломієліту). Неврологічні розлади виникають у 20-30% хворих.
З гематологічних порушень при мікоплазмовій пневмонії найчастіше спостерігається легка гемолітична анемія з позитивною пробою Кумбса та невеликий ретикулоцитоз; вони розвиваються через 2-3 тижні. від початку захворювання. Масивний гемоліз рідкісний, він розвивається при високому титрі холодових антитіл (більше1:512). Також рідко зустрічаються тромбоцитопенія та порушення зсідання крові. Поразка шлунково-кишкового тракту спостерігається нечасто і протікає у вигляді легкого гепатиту, панкреатиту або гіпертрофічної гіперсекреторної гастропатії. Рідко розвивається міокардит, перикардит та синдром, що нагадує ревматичну атаку. У дорослих частіше, ніж у дітей, спостерігаються аритмії, а також зміни сегмента ST та зубця Т, дилатація камер серця із серцевою недостатністю. В одному великому дослідженні у 1% хворих був зареєстрований минущий моноартрит.
Неясно, чи антибіотикотерапія знижує ризик ускладнень. З іншого боку, більшість ускладнень специфічного лікування не розроблено. Але при тяжких ускладненнях (особливо неврологічних) найчастіше застосовуються глюкокортикоїди.
Летальні наслідки при інфекціях, спричинених мікоплазмою пневмонії, винятково рідкісні. При КТ з високою роздільною здатністю у 37% дітей, які перенесли 1-2 роки тому мікоплазмову пневмонію, були виявлені розлади кровопостачання легень, невеликі бронхоектази та потовщення стінок бронхів. Повідомлялося також про порушення дифузії газів у легенях через 6 місяців. після одужання від пневмонії майже 50% дітей. Загалом одужання повне, проте наслідки енцефаліту можуть бути важкими та незворотними.