Мікроваскулярна декомпресія (МВС) при тригемінальній невралгії

1. лікування ТН у пацієнтів молодше 65 л; при ≥5 л очікуваного терміну виживання; за відсутності істотних факторів ризику для хірургічного втручання (хоча зазвичай втручання на ЗЧЯ хворі переносять добре, кількість хірургічних ускладнень збільшується з віком)

2. може бути проведена у пацієнта, який не відповідає вищенаведеним критеріям, у разі, якщо є нестерпний біль і невдалий результат ЧТР

3. пацієнт з болем у зоні V 1 , для якого ризик виникнення кератиту внаслідок анестезії склери є неприйнятним (напр., у разі вже наявної сліпоти на іншому оці) або пацієнт, який хоче з будь-яких інших міркувань уникнути анестезії на обличчі

Підготовка для потиличної краніотомії (ЗЧЯ). Мікроскоп: об'єктив із фокусною відстанню 300 мм. Окуляр для помічника на стороні, протилежній стороні болю.

1. на боці, косо («на лавці»)

2. грудна клітка піднята на 15° (якщо її не підняти, то VII-ий та VI-ий ЧМН можуть закривати собою V-ий нерв)

3. голову фіксують жорстким триточковим головоутримувачем на одній лінії з хребтом (не слід ні нахиляти, ні повертати)

5. верхнє плече відводять униз за допомогою липкої стрічки

6. люмбальний спінальний дренаж: виведіть 20-30 мл ЦСЖ під час краніотомії, потім під час операції виводить невеликі кол-ва час від часу для того, щоб операційне поле було сухим, але так, щоб ЦСЖ періодично набиралася і змочувала ЧМН

1. шкірний розріз: "5-6-4"

2. Краніотомія: верхній край кісткового вікна повинен бути якомога ближче до поперечного синуса (вище соскоподібної вирізки на ширину 2 пальців). Необхідний діаметр кісткового вікна ≈ 3-4 см. Латеральним краєм є сигмовидний синус (розкриті повітроносні)осередки соскоподібного відростка треба замазати воском)

3. розтин ТМО: під прямим кутом, розрізи спрямовані кожному синусу, а третій – до місця переходу одного синуса на другий

прямують у глибину вздовж лінії прикріплення палатки до скроневої кістки. Коагулюйте і перетиніть кам'янисту вену. V-ий нерв розташовується глибше комплексу VII-го і VIII-го нервів, який повинен бути видно при цьому доступі. Якщо комплекс VII-го та VIII-го нервів видно, пересуньте ретрактор вище, т.к. навіть слабкий тиск може призвести до втрати слуху. У місці входу V-го нерва в Меккелеву порожнину часто є невеликий горбок, що ускладнює вигляд
арахноїдальну оболонку, що покриває V-ий нерв розсікають гострим шляхом (увага, щоб не пошкодити IV-ий нерв, який слід до вирізки палатки в арахноїдальній оболонці ростральніше V-го нерва)
V-ий нерв може бути сильно атрофічним, якщо раніше хворому виробляли ЧТР
визначте моторний корінець (мала порція) V-го нерва
артерії та/або вени, що стискають проксимальну частину V-го нерва слід відокремити від нього. NB : судини, що розташовуються латерально не викликають ТН (для цього вони повинні розташовуватися в місці виходу корінця). Відня можна коагулювати, а потім перетинати (для запобігання реканалізації)
найчастішою причиною компресії є верхня мозочкова артерія (ВМА)
перевірте нерв у місці з'єднання зі стовбуром мозку щодо будь-якої додаткової компресії перш, ніж перейти до наступного етапу
між нервами і посудиною покладіть прокладку для того, щоб уникнути повторної компресії: напр., губку Ivalon ® (полівініл формив алкоголь) ( Unipoint Industries , High Point , NC ), вирізану у вигляді сідла, або Тефлон (порівняння Ivalon ® зтефлон або м'язом). Примітка: Ivalon ® слід ретельно промити, щоб видалити формалін, потім проавтоклавувати, а перед укладанням потримати 10 хв у ФР, щоб він добре намок.
Вілсон рекомендує виробляти часткову чутливу ризотомію в нижній a -2/3 великої порції у таких випадках: якщо не виявлено нейроваскулярний конфлікт або деформація нерва; у більшості хворих, яким проводиться повторна МВС або при тривалості симптомів 8-9 років, т.к. у цій групі спостерігається менша ефективність від проведення ізольованої МВС
якщо операція проводиться щодо невдалої МВС і передбачається часткове розсічення нерва, врахуйте, що нерв організований соматотопічно, тобто. волокна V 1 розташовані зверху, V 3 знизу. Якщо є підозра, що біль передається через додаткові шляхи, слід перетнути й моторну гілку (мала порція)

Ведення хворих після МВС

Зазвичай протягом 2-3 д спостерігаються Г/Б і нудота (при використанні положення «на лавці» в порівнянні з сидячим положенням може спостерігатися менша кількість інтракраніального повітря і, відповідно, менший дискомфорт в результаті пневмоцефалії). Асептичний менінгіт зазвичай піддається лікуванню стероїдами. У деяких хворих протягом декількох днів після операції зберігаються болі, щоправда, менш виражені, які поступово минають.

Післяопераційні призначення повинні включати:

1. анальгетики (напр., Кодеїн 30-60 мг в/м кожні 3 год)

2. протиблювотні препарати

1. летальність: 0,22-2% у досвідчених руках (900 операцій)

A. асептичний менінгіт (т.зв. гемогенний менінгіт): Г/Б, менінгізм, помірне підвищення Т, посіви ЦСЖ негативні, у ній спостерігається плеоцистоз. Частота: ≈ 2% (є повідомлення аж до20%). Зазвичай спостерігається 3-7 д після операції. Піддається лікуванню ЛП + стероїдами.

B. бактеріальний менінгіт: 0,9%

3. тяжкі неврологічні ускладнення: 1-10% (у менш досвідчених хірургів спостерігається більша частота):

B. порушення функції вестибулярного нерва

C. порушення функції лицевого нерва

4. помірне зниження чутливості на обличчі: 25%

A. IV-го (диплопія): 4.3% (тільки у ≈ 0,1% хворих є постійним)

B. VII-го: 1,6% (у більшості випадків тимчасовий)

C. VIII-го (зниження слуху): 3%

6. післяопераційний крововилив: субдуральний, внутрішньомозковий (1%), субарахноїдальний

7. напади: включаючи епілептичний статус

8. інфаркт мозку: включаючи зони кровопостачання ЗМА, стовбур мозку

1. успішність: 75-80%; ще в 10% випадків спостерігається гарне, хоч і неповне купірування болю

2. у високих серіях спостережень важко оцінити частоту рецидивів; у серії з 40 хворих із середнім терміном спостереження 8,5 л:

3. повний рецидив (повторний біль, який вдається купірувати медикаментами): частота 31%

4. неповний рецидив (помірний біль або біль, що піддається медикаментозному контролю): частота 17%

5. використовуючи криву Каплана-Мейєра можна очікувати, що протягом 8,5 л у 70% хворих взагалі не буде болю або вони матимуть неповний рецидив (протягом 5 л це буде ≈ 80% хворих)

6. річний ризик повного рецидиву після МВС становить 3,5%

7. річний ризик неповного рецидиву після МВС становить 1,5%

8. ризик повного рецидиву менший у пацієнтів, у яких під час операції було виявлено значний нейроваскулярний (артеріальний) конфлікт; у разі венозної компресії частота рецидивів значно вища

9. у цьомудослідженні не було встановлено зв'язку з попередніми деструктивними втручаннями та частотою повних рецидивів (у 11 пацієнтів)

А частота може бути нижчою у пацієнтів, яким проводили деструктивні операції.